----医院曹学成主任探索利用微创技术和正确的临床决策治疗长期口服抗凝药的老年脑出血患者获得成功
一、近期医院重症医学科南区利用CT片定位脑内血肿穿刺引流术和正确的临床决策，治疗1例长期口服抗凝药的老年脑出血患者获得神奇疗效。
治疗过程中有以下几个亮点:
1、我们采用了省内先进技术--CT片定位脑内血肿穿刺引流术：此技术是我院重症医学科曹学成主任申请并成功开展的省内新技术，可以在床旁进行手术，减少了患者搬动风险，对重症脑出血患者尤为实用。
2、利用微创手术解决了存在凝血功能障碍的大量脑出血患者需要手术治疗的难题：长期口服阿司匹林等抗凝药的脑出血是手术的禁忌症，但出血量常较大，不手术预后差，开颅手术绝大多数会出现术中止血困难、大出血、手术时间长、术后血肿复发、颅内感染等，常出现术后复查CT：复发血肿较原发血肿更大或相差不大，需要二次手术，为此类患者进行开颅脑内血肿清除术是令神经外科医师最为头痛的事。在此之前临床医生在治疗上不得不面对“病人不手术者死，做手术者也不能存活”的窘地。
3、正确的临床决策：我们采取标准化与个体化相结合的治疗模式：标准化治疗应该尽快手术解除脑受压，但我们根据患者意识状态、凝血功能障碍、目前脑受压情况及病人可能的耐受情况，经个体化评估后，做出在其它降颅压治疗措施基础上24小时后给予微创手术，既清除了脑内血肿又能防止了术后再出血。
4、“术中几乎做到了一次性抽吸干净了血肿！”——手术效果好。
5、患者术后脑内血肿无复发，恢复快，偏瘫肢体很快出现自主活动，偏瘫程度轻，有望生活自理，治疗效果好，家属非常满意。
二、我院重症医学科收治的长期口服抗凝药的老年脑出血患者的病例：
患者张某，女，82岁，因“右侧肢体活动不灵、言语不清1小时。”于年01月12日18时18分收住我院重症医学科。
患者1小时前被家人发现躺在地上，右侧肢体不能活动，言语欠清，伴大小便失禁，无恶心、呕吐等，在家未做治疗,被护送来我院就诊。在急诊行颅脑CT检查示左侧基底节-颞顶叶脑出血，量大，遂收住我科。
既往有“高血压”20余年，平时口服降压药控制收缩压mmHg左右，诊断为“脑梗塞”5年，经治疗未遗留明显后遗症，自此每天口服拜阿司匹林1片（0.1g）。发现高血糖2年，平时监测血糖7.0mmol/L左右，未服用降糖药。
入科查体：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP/88mmHg。意识模糊，查体不合作，呼叫不能睁眼，言语欠清，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝。右侧鼻唇沟变浅，口角左偏。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率84次/分，律齐，心音低。腹无阳性体征。肌力检查不合作，左侧肢体刺痛定位。右侧肢体肌张力高，刺痛略屈曲，角膜反射、腹壁反射减弱，右侧巴氏征阳性。颅脑CT（-01-12本院）：左侧基底节-颞顶叶脑出血，右侧基底节区软化灶，皮层下动脉硬化性脑病。
入院急诊颅脑CT部分影像片见下图：
上图示：左侧颞叶、基底节区脑内血肿，血肿周围有水肿，脑中线结构有移位，中脑有受压。
入院诊断：左侧基底节-颞顶叶脑出血
高血压(2级极高危)
凝血功能异常（抗凝治疗后）
2型糖尿病
紧急处理：值班主治医师张建才接到病人后立即给予综合性降颅内压措施：药物降压，头位抬高30°，20%甘露醇、3%高渗盐水快速静滴、速尿静脉注射，镇痛镇静（选择镇痛为先的浅镇静），维持出入量负平衡，后续采取人工冬眠疗法。同时给予促凝药物，联系输注血小板，并完善术前准备，通知手术室做好手术相关准备，通知重症医学科神经重症治疗组成员会诊讨论决定下一步治疗方案。
上图为：曹学成主任、高树霞副主任、颜秀红护士长等医护人员进行科内讨论，根据患者脑、心、肺、凝血功能等情况为患者制定详细治疗方案。
根据讨论情况，曹学成副主任医师综合分析患者病情：
1、脑出血原因主要与高血压所致中小血管变性、硬化有关，糖尿病是脑小血管病变进一步加重的因素。
2、颅脑CT示典型部位脑出血，出血量约50ml，脑中线结构已发生移位，如果没有凝血功能障碍，应首选急症手术治疗。
3、脑出血手术分开颅与微创两种：开颅手术创伤大，手术时间长，病人年龄大，免疫功能下降，又有糖尿病，颅内感染风险大，患者长期口服阿司匹林，开颅治疗要面对术中止血困难、术后血肿复发，甚至需要进行二次手术，病人82岁高龄，存在多脏器功能不全，能否耐受如此复杂且耗时的开颅手术都是问题，并且因年龄问题患者家属对开颅治疗也有顾虑。微创治疗就成为我们的首选，那么是选择急症手术还是择期手术？
4、急症手术面临很大风险：患者长期口服抗凝药物（阿司匹林0.1g/天）5年，血小板功能及纤维蛋白原形成受抑制，纤溶活性增强，血栓形成困难，血管破裂后不易自行止血，若急症清除了部分脑内血肿，可能会导致出血部位血管外压力下降，在血管内压力仍高的情况下，血管内外压差增大，将诱发已破裂的脑血管再出血，急症手术颅内活动性出血风险大。
5、患者脑出血量大，脑中线结构有移位，甚至脑干有受压情况，在此情况下能否选择择期手术呢？“是进（做手术）亦忧，退（不做手术）亦忧！”如何临床决策是当前面临的难题。
6、对择期手术进行了可行性分析研究：
6.1、虽然患者脑内出血量多，但急诊CT显示右侧脑组织萎缩明显，可以推断患者发病前有明显脑萎缩，符合老年人病理生理特点，颅内有较大的缓冲颅内压增高的空间，对脑出血量耐受性较好。
6.2、脑中线结构移位的原因，除脑内血肿压迫外，血肿周围大片脑水肿也是重要原因，如果想办法解除脑水肿，脑中线结构移位将大大改善。
6.3、脑干周围环池、鞍上池存在，受压较轻，形态大部分接近正常，中脑部分受压，但未变形。
6.4、查体：患者尚有部分意识，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，有对光反应。
6.5、病人对降颅内压治疗的反应性较好：入科后经控制高血压、静滴20%甘露醇ml及利尿处理，意识较入院时改善，呼叫能睁眼及发声。
鉴于以上临床证据结合我们的临床经验，做出如下临床决策：
1、继续采取药物、镇痛镇静及基础治疗等措施降低颅内压；
2、保守治疗过程中如果不出现意识加重，瞳孔改变，将采取择期微创手术，尽量在脑出血24小时后进行手术，减少再出血风险，但要在48小时内脑水肿高峰来临之前完成手术减压，防止严重高颅压所致不可逆性脑损害。
3、医护人员密切观察患者瞳孔、意识、肢体活动及生命体征变化，如果择期手术期间出现病情加重，随时开颅减压或急症微创血肿抽吸减压。
病人按我重症医学科制定的个体化精准医学治疗方案进行治疗，第2天病情稳定，复查颅脑CT（-01-:30）：脑内出血量较入院时无明显变化，脑中线结构移位较前所减轻。
-01-:30颅脑CT片见下图：
年01月14日10:00在病人发病后41小时曹学成副主任医师与张建才主治医师在床旁为病人进行CT片定位脑内血肿穿刺引流术，手术顺利，术中抽吸出暗红色血肿30ml及血性液25ml。
年01月15日09:48术后复查颅脑CT示：脑内血肿基本消失，脑中线结构不再移位，双侧脑室变大，病侧脑室形态恢复正常。
患者手术前后颅脑CT片对比如下：
年1月17日患者神志完全转清，持续鼻导管吸氧，流量2L/min，呼吸平稳，经皮血氧饱和度99%，自主睁眼，遵嘱动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有自主活动，偏瘫的右侧肢体肌张力高，肌力2级，右侧巴氏征阳性。
在重症医学科住院6天，病情稳定于1月18日转入中西医结合病房继续康复治疗。
回访：年1月23日（发病第11天）复查颅脑CT情况如下：出血部位遗留局部疤痕很小，坏死脑组织少，以至于不仔细观察看不出脑内曾经发生大量脑出血的痕迹。
经国内外大量的临床对照研究，认为：长期服用阿司匹林的脑出血患者病情危重，出血量大者应手术治疗，轻者尽可能采取非手术治疗，术后再出血率和死亡率高。我们重症医学科在治疗这位长期口服阿司匹林的大量脑出血患者时，根据其疾病特点及老年人的病理生理特点，为其创造条件进行了择期微创手术治疗，避开手术再出血高风险期进行操作，配合严格的围手术期管理，收获了良好治疗效果。
我院重症医学科医护人员在曹学成主任的领导下，已大力推广使用“个体化的微创治疗技术”和“循证医学思维模式下的临床决策”，为老年脑出血患者提供创伤小、恢复快、费用低的重要治疗方法，也为长期口服阿司匹林的老年脑出血患者带来了治疗的福音。
重症医学科
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