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本期主持
马医院
术中用肝素，替罗非班冠脉内10ml，术后病人双眼凝视，双侧病理征阳性。
怎么办？现病人神志清，四肢活动自如，前一天下午7点做的，术后泵入替罗非班4ml每小时，用了2个小时。
大咖讨论：
Sunshine：
停止抗凝抗栓药物，鱼精蛋白中和，请神经外科会诊，紧急手术。若生命体征平稳，可先动态监测头颅CT，若出血不稳定，随时手术。
周医院：
先按神经内科保守（虽然出血的量有可能超过30，幸运的是后枕叶部位不是脑干），甘露醇ml/q12，我会单纯硫酸氢氯吡格雷5-7天后看脑出血复查情况再说加不加阿司匹林，但跟家属沟通很重要。
推测：
1.当时这样的造影闭塞血管不处理，不一定会死，其实心率有70，临时起搏器我也是不会上。
2.做了PTCA，不放支架，单抗的再闭可能性比放支架仅单抗的可能性我不知道比例是多少。总之，再闭的话没有支架只是返回原形，没有浪费支架的钱，可是那个医生是孔明？为了救治这闭塞血管放支架有指征！
3.脑血管破了，更多的原因是心梗发作时跌倒外伤的可能性大，因为一个出血一个闭塞同时出现在一个人身上，没有外伤而自发出血可能性太不可思议。脑出血不止血脑疝会死人，所以严密观察有没有出血增加是必须的。
跟家属说明：急性心肌梗塞会死必须要救，脑出血也会死人，但现在相对来说稳定。用药只能兼顾，不可能保证两全其美。同时也请能做介入的神经科医生看看，必要时是不是介入治疗。
长路凯哥：
可能危及生命的出血，停用所有抗血栓，加强CT动态观察，我记得长岭老师前两天才说过的，不用双抗，支架内血栓10-12%，评估吧，看堵哪个容易赢。
Sun：
停用所有抗凝药，严密观察出血量，3天后，如果出血量没有增加，可以给予硫酸氢氯吡格雷25mg，一次，然后隔日增加25mg，病情稳定，单抗治疗。
SUN-SHINE:
我有个病人支架术后三天脑出血40毫升，停用双抗，逐渐观察加用氯吡格雷，十天后加阿司匹林，一月后出院，几乎没有后遗症。第五天加氯吡格雷50毫克，因为25毫克几乎没有什么效果，第七天加到75毫克，出血三天复查没变化就几乎不会再出了。右侧颞枕叶，当时水肿影响了视交叉，有一两天烦躁谵妄头痛，水肿期以后就没什么不舒服了。一周以内是个关键阶段，一般能挺过来就可以保命了，当时也是咨询了省内，安贞，阜外好多专家，一个礼拜把我熬瘦了八斤多。
医院西区(石景山)：
当时有没有症状，出血部位在哪里？
徐浩：
咨询过神经科，如果不考虑心脏因素，脑出血后三个月可以考虑抗血小板药物，支架病人不太清楚。
肖平喜南京医院：
右冠有起搏器不会致命，建议停观。一直还有一种不成熟的想法，这时候找神经介入，不知道有没有帮助。不知道CMIT上有没有提到类似的主题，如果是后动脉局限的出血，弹簧圈也许真有效，但这时候其他科室都是避之唯恐不及。
医院：
可考虑脑科手术，边引流，边控制血栓（仅用硫酸氢氯吡格雷）。
充分告知血栓与出血的后果。走一步看一步。不求最好，能保命即可。看家属能否接受。
上善若水：
术前评估谈话很重要。
龙入海：
估计患者为小体重女性，右冠病变直，个人认为停双抗5天后复查脑CT，无进展，单抗阿司匹林50mg，负荷量双抗血小板已被重创，5天后恢复一半多，我曾观察过，其实阿司匹林后血小板也受重创，给50毫克对小女性可以，纯属理论猜，没证据。
张东伟医院：
这么大量出血，抗栓已经全停，又放了支架，多长时间再抗血小板？抗血小板策略如何？
若愚：
已闭血管开通，就是闭了估计也不要命，现在脑出血再大要命了，建议单抗，阿司匹林，降颅压，2周后据CT情况双抗。个人意见。
柯永胜医院：
单抗，密切观察神经系统症状，可少量脱水剂。每天扫描一个头颅CT，如果颅内高压明显，则要开窗减压。
老李：
与神经外科一起商量吧，CT层数没有显示，单从这一层，量已经不小了，幸亏这个病人有脑萎缩，目前占位效应不明显，中线结构还可以，放支架了吗，视频没显示。
ahei：
先脑外科会诊一下吧，这是流程。硫酸氢氯吡格雷是不停的。
医院：
目前需要知道的是，除了这个层面以外，其他层面如何？此例中线尚可，不知其他层面脑室有无受压？此为脑实质出血，危害程度远大于SAH，立即请脑外科会诊，观察有无减压指征，如果血肿压迫很急迫的话，只有DAPT全停后减压手术了。而如果动态观察没有增大趋势并且症状没有加重的话，可以保留单抗密切监护。总之，目前的治疗决策取决于神外科的评估吧。估计上台时此处就有出血了。
子皿木华：
我碰到的是单用硫酸氢氯吡格雷，密切观察出血量，后来病人安全出院啦。
战吟戈：
一般情况下，先脑后心。
李龙伟：
插个临起保守治疗下壁心梗，双抗暂时不用，按脑出血处理，如果病人能抗住，病情处理以后就当CTO了，拙见，望指正！
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本期编辑：张东伟王敏陈玲
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