影像表现：颅脑CT平扫示左侧额叶内可见多发斑片状及脑回样高密度影，CT值约为57-60HU,周围可见片状水肿带，左侧侧脑室受压变窄，中线结构略向右移位。颅脑MRI增强示左侧额叶内可见脑回样等T1、短T2信号，周围见片状水肿信号影，增强扫描病变未见明显强化；MRV示上矢状窦前部显示欠佳，左侧横窦及乙状窦纤细。
后患者行DSA检查，上失状窦前部未见显示（如图1-2）。综合以上检查符合上矢状窦静脉窦血栓形成（CVST）导致的脑出血。
图1
图2
讨论：
脑出血是指脑血管破裂导致血液积聚在颅脑组织内，脑出血是脑卒中的第二大类型，其死亡率和致残率高。按照破裂血管分为动脉性脑出血和静脉性脑出血，高血压与淀粉样脑血管病是导致动脉性脑出血的主要原因。此外，颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、动脉硬化等也是导致动脉性脑出血的原因之一。而静脉性脑出血是指由于各种原因导致静脉血管破裂而导致的脑内出血。
本病例中，我们发现左额叶出血，MRV显示矢状窦血栓形成，说明此例出血与静脉窦血栓(CVST)有关，静脉窦血栓形成是如何导致脑出血的呢？综合分析文献，目前比较统一的解释是：由于静脉窦血栓形成,脑静脉回流缓慢,血液粘滞性增加，导致较广泛的血流动力学的梗塞,局部血液淤滞，使脑皮层小静脉压升高,继而造成脑静脉破裂而出血。另外，静脉窦内血栓生长可以开放局部硬膜内的病理性血管通道,形成脑膜动静脉瘘,直接造成脑及脑膜的动脉血液经瘘口向皮层静脉内转流,局部的静脉内压力升高和存在的病态畸形血管都可能引起蛛网膜下腔和脑实质内的出血。也有学者认为,静脉窦血栓形成后,血管腔狭窄可以导致静脉血流速度加快,这也是颅内出血的诱因之一。文献报道，静脉窦血栓合并发生颅内出血的约为10%左右。
静脉性脑出血与动脉性脑出血的鉴别首先需要结合病史，病人是否有高血压、淀粉样脑血管病及血管畸形等动脉出血高危因素，其次要进行多模态成像，增强检查除外肿瘤继发出血，MRA或CTA检查除外动脉瘤或血管畸形等血管病变，MRV检查除外是否有静脉窦血栓形成。单从常规MRI或CT影像上区别动脉性出血与静脉性出血较为困难，但仍有特点，在急性期，动脉性脑出血一般血肿较大，水肿带相对较窄，而静脉性脑出血影像上显示水肿带较大，而血肿相对较小，这是由于静脉回流压力增高，静脉血管通透性增高，导致相应区域脑组织水肿明显。
下面介绍下静脉窦血栓的形成和影像表现。
脑静脉窦血栓形成的诱因和临床
脑静脉窦血栓形成是一种少见病,多种原因可诱发脑静脉窦血栓形成,这些诱因主要包括中耳乳窦炎、副鼻窦炎、颅内及颅骨感染、血液高凝状态和弥散性血管内凝血、妊娠和围产期、口服避孕药、红细胞增多症或先天性和后天性心脏病、镰状红细胞贫血、严重脱水、创伤等。脑静脉窦是脑静脉血回流的主要通道,因此,脑静脉窦血栓形成导致脑静脉回流障碍,将导致颅内压增高,临床上出现颅内压力增高的症状与体征,但由于颅内压力增高程度和病人耐受性等的不同,临床表现可有很大差别。由于颅内压力增高临床表现的多样性,且对脑静脉窦血栓形成的诊断不具特征性,因此影像学检查在脑静脉血栓形成中发挥着关键性的作用。
脑静脉窦血栓形成的MRI及MRA表现
脑静脉窦主要包括上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦。静脉窦血栓最好发于上矢状窦。脑静脉窦血栓的MRI表现主要与血栓形成的时间有关,其信号随血栓形成时间的变化而变化,但也与所用MRI场强有一定关系。脑静脉窦血栓依其形成时间的长短和MRI表现的差别可分为急性期(1周)，亚急性期(1-2周)和慢性期(2周)。急性期的早期血栓中红细胞内以氧合血红蛋白为主,中期以脱氧血红蛋白为主,后期红细胞内有正铁血红蛋白形成。因此脑静脉窦血栓形成的急性期MRI表现复杂多样,诊断有一定困难。T1WI静脉窦正常血流信号消失,而呈中等、略低或较高信号,T2WI常呈极低信号,这是由红细胞内分布不均的脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白选择性使T2值缩短所致。极短T2信号是急性期脑静脉窦血栓的重要表现。利用MRI平扫鉴别急性期脑静脉窦血栓的信号与正常静脉窦内血液的流空信号有时存在困难。此外，正常静脉窦流动相关增强高信号，也可能误认为脑静脉窦血栓。以下几点有助于脑静脉窦血栓的MRI诊断:1.轴面、矢状面和冠状面等多方位扫描显示正常静脉窦血液流空信号消失,而均呈中等T1或短T1信号；2.延长TR时间，静脉窦内高信号仍然存在；3.T2WI静脉窦内呈极低信号,而静脉窦壁呈高信号,这是诊断急性期脑静脉窦血栓的重要征象；4.同时进行静脉MRV和MRI增强扫描有利于急性期脑静脉血栓的诊断。随时间延长,血栓内红细胞破裂,游离稀释正铁血红蛋白形成,血栓在各扫描序列上均呈高信号,这出现于急性期末、亚急性期和慢性期初,此时MRI上较易诊断静脉窦血栓。再随着人体自溶抗凝系统的启动和抗凝药物的使用,脑静脉窦血栓逐渐溶解吸收或遗留有少量纤维疤痕,导致静脉窦壁不规则。脑静脉MRV可很好反映脑静脉窦的血流状态和静脉窦的形态。脑静脉窦形成时MRV直接征象表现为受累静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损。由于静脉窦回流障碍,常见脑表面及深部静脉扩张、静脉血瘀滞及侧枝循环形成。需要指出的是,TOF法MRV不能消除背景上的高信号,对显示呈高信号的血栓(如亚急性期血栓)不利。PC法MRV不仅可消除背景的高信号,且对慢流血显示优于TOF法MRV。因此,对疑有脑静脉窦血栓形成的病人,应尽量选用PC法MRV。
脑静脉窦血栓形成的影像学诊断价值比较
由于脑静脉窦血栓形成的临床表现缺乏特征性,影像学检查在脑静脉窦血栓诊断中发挥着关键性作用。多种影像学检查方法均可做出脑静脉窦血栓形成的诊断。
DSA检查是人们过去认为诊断脑静脉窦血栓形成的金标准，主要表现为受累静脉窦静脉期不显影(闭塞)，充盈缺损,静脉窦壁不规则,静脉期显影时间延长,脑静脉血管扩张血液淤滞以及静脉侧枝循环的形成等。但DSA是一种创伤性检查,难于分辨静脉窦闭塞为外在性压迫、先天性不发育或静脉窦血栓形成,且难以发现脑静脉窦血栓形成时伴发的脑梗塞等病变以及颅脑局部可能的诱因。CT是诊断脑静脉窦血栓形成的重要方法,可发现静脉窦血栓以及伴发的脑病变如脑出血、脑梗塞等。但由于脑静脉窦内血液密度平扫时已高于脑实质,而急性期血栓形成时其密度略有增高,常被忽略和遗漏。提高对CT平扫急性期脑静脉窦血栓的高密度征和增强时的delta征的认识,是减少CT漏诊的重要环节。CT血管成像可作为CT诊断脑静脉窦血栓形成的补充检查手段。MRI多参数、多方位成像以及高软组织分辨力等优点,使其成为诊断脑静脉窦血栓形成的优选检查方法。亚急性期脑静脉窦血栓MRI平扫即可确定。急性期初和慢性期静脉窦血栓的诊断有一定困难,但仔细分析静脉窦血流信号改变,多能做出诊断。MRV和增强MRI是MRI诊断静脉窦血栓的重要补充手段。三者并用可对几乎所有的脑静脉窦血栓做出正确诊断,并可克服DSA诊断脑静脉窦血栓的缺点。MRI和MRV是诊断脑静脉窦血栓形成的最佳非创伤性影像学检查。可替代以往诊断脑静脉窦血栓形成的金标准-DSA。MRI和MRA还可作为脑静脉窦血栓形成的有效随诊手段。
(杨超侯美丹沙琳)
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