指南最新美国自发性脑出血诊疗指南急_预防知识

成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估

ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约20%的ICH患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。因此,早期的积极处理至关重要。

1院前处置

ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊疗指南)。EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。EMS机医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT检查时间。两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者医院以接受进一步ICH专业治疗。

2急诊处置

急诊应当具备处理ICH患者的能力或具医院的方案。处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。

ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使NIHSS评分的准确性受限。对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。ICH评分是目前应用最广，有效性最高的评分方法。但有关严重程度的评分不应作为对ICH预后的唯一判断指标。一旦诊断为ICH，应当立即安排患者进人卒中单元或神经重症监护室（neurologyintensivecareunit,NICU),并在此过程中进行早期处理，若院内无相应条件应当立即转院。一项单中心研究发现,急诊室内停留时间延长可能导致患者预后变差，而在急诊室内开始早期神经重症监护可以改善这一状况。虽然很多中心已经建立急性缺血性卒中的绿色通道，但ICH患者的处理流程设置尚不完善。绿色通道可以使ICH患者的治疗更有效、标准及综合化，如神经重症护理协会提出的流程。这些流程主要强调及时控制血压，及早减轻或逆转凝血障碍，而不应待患者进人重症监护室或卒中单元或转院后才启动。

3神经影像

当出现突发的局灶性神经系统症候时，应首先怀疑血管源性病变，但仅通过临床表现往往难以判断其性质为出血或缺血。呕吐、收缩压mmHg、严重头痛、昏迷或意识障碍、症状在数分钟或数小时内进展均提示ICH，但以上症状的特异度不高，故有必要进行神经影像学检查。CT和MRI均可用于初步评估。CT对于急性出血十分敏感并被认为是ICH诊断的“金标准”；MR梯度回波序列及T2加权成像对于急性出血的诊断与CT敏感性相当，并对陈旧出血的鉴别更胜一筹,但MR因检查时间较长、费用较高、设备可能离急诊较远、患者不耐受或临床状态不允许、无相应设备等原因，往往限制了其在急诊情况下的应用。

ICH后早期神经功能恶化往往与活动性出血相关，而活动性出血在ICH症状出现后通常仍持续数小时。血肿增大出现时间较早并增加了远期预后不良和死亡的风险。在对发病后3h内进行了头部CT检查的患者复查CT发现，血肿体积增大超过原体积1/3以上的患者比例高达28%~38%。因此，血肿体积增大的危险因素是研究热点之一。进行CT血管成像(CTA)及增强CT检查时，在血肿内发现高密度对比剂（又被称为“点状征”）的患者，其血肿增大风险较高,且高密度“点”越多，血肿扩大的风险就越高。

早期发现血管异常可以改变临床决策并影响ICH患者的预后。年龄65岁、女性、不吸烟、脑叶出血、脑室扩大、无高血压或凝血障碍性疾病史是存在潜在血管异常的危险因素。MRI、MR血管成像（MRA)、MR静脉成像（MRvenogrnphy，MRV)、CTA、CT静脉成像（CTvenography，CTV)检查有利于发现一些出血原因，包括颅内动静脉畸形、肿瘤、烟雾病、脑静脉系统血栓等。CTA的应用较广、研究较多，诊断血管异常具有较高的敏感度及特异度。当临床上高度怀疑或非侵人性影像学检查提示存在血管病变时，应对患者进行DSA检查。提示可能存在潜在血管病变的影像学征象包括:伴随蛛网膜下腔出血、血管增粗、血肿边缘存在钙化、静脉窦或相应的皮质引流静脉内高密度影、异常血肿形态、异常血肿周围水肿带、异常出血位置及其他颅内病变的存在(如占位等）。对于脑叶出血、年龄55岁、无高血压的患者，在CT平扫后进行MRI检查更有助于发现继发性出血的病因,而血肿位置、相应的水肿带异常或静脉窦内异常信号通常提示静脉窦血栓,应进行MRV或CTV检查。

总之，ICH是医学急症，应当及时准确诊断并妥善处理。血肿增大及早期病情恶化在发病后数小时内较为常见。

急诊诊断评估推荐意见

⑴患者就诊时应对其进行基线严重程度评分,并作为ICH患者初次评估的一部分(I类推荐，证据等级B;新推荐）。

⑵应进行快速的神经影像学检查（CT或MRI)，以鉴别出血或缺血性卒中（I类推荐，证据等级A;与上版指南相同）。

(3)CTA及CT增强检查可能有助于确定易发生早期血肿扩大的患者（Ib类推荐，证据等级B)，而CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV及DSA可用于发现潜在血管病变，卩颅内动静脉畸形、肿瘤等,当临床表现或影像学特征提示血管病变时，以上检查可能有用（Ia类推荐，证据等级B;与上版指南相同）。

文章来源：中国脑血管病杂志年9月18日第12卷第9期,文婉玲,于瀛,黄清海译----