探讨微创穿刺抽吸引流术治疗脑出血合并脑疝的可行性。
回顾性研究9例合并血肿侧颞叶钩回疝的脑出血病例资料，均采用微创穿刺抽吸引流术治疗。
术中血肿平均抽吸率为32%（10%~65%），9例病人抽吸前脑皮质均从切开的硬脑膜处疝出，8例抽吸后减压效果良好，脑皮质塌陷；1例抽吸后减压效果不明显，复查CT示血肿增大，行开颅术。术后发生再出血1例，肺部感染4例，癫痫1例。术后6个月预后良好6例，预后不良3例。
微创穿刺抽吸引流术治疗合并脑疝的脑出血病人可能仍是安全有效的，值得进一步扩大病例研究。
目前，对脑出血合并脑疝的病人，多选择能快速降低颅内压、纠正脑疝的开颅血肿清除术同时去骨瓣减压。微创血肿穿刺引流术治疗脑出血后合并脑疝是否安全可行，本研究进行初步探讨。年3月~年11医院神经外科采用微创穿刺抽吸引流术治疗9例合并血肿侧颞叶沟回疝的脑出血，现报告如下。
1对象与方法
1.1临床资料
男6例，女3例；年龄43~75岁，平均61岁。高血压性脑出血8例，帕金森病DBS术后出血1例；术前血压（~）/（74~）mmHg，平均/mmHg；术前GCS4~8分，平均6分。一侧瞳孔中等度扩大（4~6mm）8例，双侧瞳孔中等度扩大1例。既往史：既往因烫伤致术侧头皮缺损同时合并肾炎1例，帕金森病行DBS术后出血1例，心脏支架植入术后1年长期服用阿司匹林1例，5年前对侧外囊出血后伴轻偏瘫1例。
1.2影像学表现
病例均经CT确诊。颅内血肿采用多田公式计算，平均血肿量72ml（45~ml）。血肿位于左侧半球7例，右侧半球2例。基底核区脑出血7例（4例破入脑室），额叶脑出血2例。中线平均偏移10mm（7~15mm）。
1.3治疗方法
发病后2~7h手术8例，12h手术1例，均在气管插管全身麻醉下行经额部入路定向穿刺引流术。手术方法参照文献报道，术前根据头颅CT在颞侧头皮标记穿刺靶点（血肿后下部中心点）的投影点，连线额部穿刺点与投影点确立穿刺平面，予12F脑室外引流管在自制定向穿刺仪辅助下穿刺靶点，穿刺过程中可见液化血肿液自行涌出，随后用20ml注射器抽吸部分软化的血肿，观察穿刺前后脑皮质疝出改善情况。术后复查CT记录引流管在血肿腔位置，明确无再出血后予5万U尿激酶溶于4ml生理盐水灌注血肿腔3h，1次/d，残余血肿量＜10ml时拔出引流管。病人如能耐受气管插管，则在意识状态明显改善后再拔管。1例同时行颞部穿刺置管加脑室外引流术。
1.4评价指标
包括术中血肿抽吸率、颅内压改善情况、瞳孔回缩时间、术后并发症、术后30d病死率及术后6个月预后。血肿抽吸率=术中抽吸量/术前血肿量×%。再出血诊断依据：前后相邻2次头颅CT比较，后一次血肿体积较前增大33%以上和（或）出现新的部位出血。颅内压改善情况通过观察穿刺抽吸前后脑皮质与硬脑膜的关系判断，抽吸后脑皮质复位或塌陷为减压效果明显。预后指标通过术后6个月病人日常生活能力（ADL）评估。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助、扶拐可走；Ⅳ级：卧床，保护意识；Ⅴ级：植物生存状态。ADLⅠ~Ⅲ级为预后良好，ADLⅣ~Ⅴ级为预后不良。
2结果
2.1抽吸减压效果
术中血肿抽吸率10%~65%，平均32%。9例病人抽吸前脑皮质均从切开的硬脑膜处疝出，8例抽吸后减压效果良好，脑皮质塌陷；其中7例术后1d内瞳孔回缩至等大，1例双侧瞳孔扩大病人术后2周回缩至正常；1例抽吸后减压效果不明显，复查CT示再出血，行开颅术后3d瞳孔回缩至等大。
2.2并发症及预后
术后再出血1例，予开颅血肿清除、去骨瓣减压；肺部感染4例，癫痫1例，无脑梗死或其他颅内外严重并发症。气管切开5例，其中3例出院前顺利拔除气管套管。术后6个月预后良好6例，预后不良3例，其ADLⅣ级1例为DBS术后左额、左丘脑底核出血病人，ADLⅤ级2例分别为术前双侧瞳孔散大及术后再出血病人。
3讨论
脑出血急性期导致病人死亡的主要原因是颅内压增高引起脑疝及生命中枢受压衰竭，能否快速、有效降低颅内压是抢救病人的关键。穿刺引流术治疗中小量脑出血的效果已得到临床证实，但对血肿量大、已发生脑疝的病人是否有效，目前大多数学者持否定态度，质疑焦点集中于穿刺术不能快速有效减压。
由于单独采用微创穿刺引流术治疗脑出血合并脑疝的文献不多，因此，本研究最初将穿刺术用于具有特殊病史、不适合开颅术的4例病人；其结果表明：逐步减压对这4例脑出血合并脑疝病人有效，无一例发生术后脑梗死或因减压不充分行去骨瓣减压术。在随后5例病人中，除1例因术后再出血行开颅血肿清除、去骨瓣减压外，其余病人同样获得满意减压效果。由于手术创伤小，术后并发症少，术后并发症主要是与长期昏迷、卧床相关的肺部感染。9例病人无一例发生术后局部或大面积脑梗死，无手术死亡病例。
本组穿刺术中发现，切开硬脑膜后，病人脑皮质从切口处疝出明显，通过抽吸部分血肿后，脑皮质可复位或明显塌陷，提示减压效果良好。这一现象符合颅内体积-压力关系曲线，当颅内压接近临界点时，少量颅内容积增加可导致颅内压明显增高；反之，少量容积减少即可使颅内压明显下降。因此，即使排出部分血肿，也可有效降低颅内压，使颅内体积-压力曲线回到临界点以下，对预防或改善脑疝，缓解血肿对周围脑组织的压迫起积极作用，为后续注射尿激酶溶解血肿引流赢得时间。逐步减压同时避免因血压快速波动或快速减压造成脑低灌注或过度灌注，有利于减少术后脑血管事件的发生。本研究6例病人随访6个月预后良好，笔者认为，对已发生脑疝的病人，如果短期内未发生脑功能衰竭，穿刺引流术能有效降低颅内压，缓解脑疝后造成的脑血流及脑脊液循环障碍，防止病情进一步恶化，为改善病人脑功能创造条件。
本研究3例病人预后不良，1例是由于病情发展迅猛，术前已双侧瞳孔散大，1例因再出血后血肿量巨大并累及中脑，1例为帕金森病行DBS术后左侧额叶、左丘脑底核区出血。可见，发病后病情迅速恶化及出血位置深是预后不良的重要因素。
尽管本研究病例数较少，但病人预后良好，值得进一步研究，尤其对高龄、合并较多基础疾病而不能耐受开颅手术的病人，可尝试采用穿刺术治疗，并与开颅术进行对照研究，为脑出血合并脑疝病人提供个性化救治方案。
欢迎大家发表留言、评论
赞赏
北京看白癜风哪里医院最权威北京白癜风医院网站
转载请注明：http://www.dpwlh.com/zzbx/7360.html
当前位置： 非创伤性脑出血 > 症状表现 > 微创穿刺抽吸引流术治疗脑出血合并脑疝
