在我国,脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点,其中,高复发更是致残、致死的重要原因。临床资料表明,门诊脑卒中患者约40%是二次以上复发。“现在已基本达成共识,中风后的康复病人应作为预防的重点人群。”广州医院脑卒中中心主任医师、神经外科主任何伟文介绍。
早在年6月,原卫生部即启动“脑卒中筛查与防治”项目,将脑卒中一级预防与二级预防视为一项重大的国民健康干预工程。针对已经发生过脑卒中的患者,二级预防的目的正是为了预防或降低再次发生卒中的危险。
内科干预:控制血压至关键
根据临床观察,首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段,约80%的患者在此期间复发,而脑卒中一旦复发,治疗将更加困难。何伟文表示,脑卒中治愈只是临床症状消失,第一次发病后,病情虽经治疗得到控制,但病因并没有完全消除,如高血压、脑动脉硬化、心脏病等慢性疾病,彻底治疗并不容易,只能长期控制。
脑卒中的病因,包括不可干预和可干预危险因素。可干预危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等基础疾病,以及吸烟、酗酒、肥胖等生活行为。据“年脑卒中二级预防规范化管理临床实践项目”调查结果,复发危险因素比重最高前三位分别是高血压(70.1%)、短暂性脑缺血发作(TIA,51.6%)和年龄因素(49.9%)。
何伟文说,脑卒中无论是初发还是再次发作,高血压都是一种密切相关的危险因素,血压水平高于/mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中的患者,不论既往有无高血压史,均需密切监测血压水平,应尽量控制在/90mmHg以下。患者也应定期监测血糖、血脂等指标,必要时以药物治疗。
针对非心源性缺血性卒中,抗血小板治疗是二级预防的重要治疗手段,建议患者长期甚至终身服用氯吡格雷或阿司匹林,以降低卒中的复发风险。对于心源性栓塞患者,已明确为非瓣膜病性房颤诱发的,可使用华法令抗凝,或积极处理心梗、感染性心内膜炎等心脏疾病。
“对已发生脑卒中者应进行详细检查,尽可能明确卒中类型及相关危险因素,以便针对病因采用合理的治疗措施。”何伟文指出,针对不同危险分层患者开展有针对性的、个体化的降压、调脂、抗栓治疗和生活方式干预,是降低卒中复发率的有效措施。
外科干预:微创手术除病灶
据介绍,除了控制各种危险因素和改变不健康生活方式外,还需根据检查结果,治疗引起脑卒中发生的原因,包括严重的脑供血动脉狭窄、动脉瘤、脑血管畸形等,这也是避免脑卒中复发的重要环节。
1动脉瘤介入栓塞
临床上,出血性脑血管病复发率要高于缺血性脑血管病,尤以动脉瘤未治疗的蛛网膜下腔出血复发率最高。动脉瘤一旦破裂,十分凶险,约1/3蛛网膜下腔出血的患者直接死亡,仅1/3患者能够康复。因此,体检发现脑动脉瘤时,应马上手术。
何伟文说,对未破裂的脑动脉瘤,微创手术就能治愈,通过在颅骨取一小孔进去夹闭瘤体即可。更微创的方式是做介入,直接通过血管放弹簧圈栓塞动脉瘤,也能消除“潜伏的炸弹”。对于脑动脉畸形等脑血管疾病,能手术的也建议早期治疗。
2颈动脉狭窄内膜剥脱术
颈动脉也是预防脑卒中发生的一个重要靶点。由于颈部动脉连接着心脏和颅内动脉,是血液到达脑组织的必经通络,如果颈动脉中的某一根或多根血管出现粥样硬化,斑块脱落后就会顺着血流进入脑动脉而造成脑梗塞；即使颈动脉斑块未脱落,当管腔狭窄到一定程度,下游的脑动脉也将因得不到足够的血液供应而出现脑缺血。
因此,首次脑卒中的患者建议做颈部超声,以明确颈动脉是否有狭窄。何伟文介绍,首次卒中后的轻、中度颈动脉狭窄者可保守治疗,口服抗血小板和降脂药物,若发现颈动脉狭窄超过70%,首选内膜剥脱术或支架介入治疗,以降低脑卒中的风险。至于无症状的颈动脉狭窄,则应对狭窄度和血流情况进行评估,必要时也应考虑手术治疗。
据悉,颈动脉内膜剥脱术是直接打开颈部皮肤,暴露颈动脉剥除血栓,而颈动脉支架血管成形术创伤就小很多,患者只需在股动脉做一穿刺小孔,就可以经导管将保护装置送至颈动脉,球囊扩张狭窄部位后放置支架,更适用于有双侧严重狭窄、位置较深的锁骨下动脉或椎动脉狭窄、有外科手术禁忌或合并颅内动脉狭窄的患者。
“很多病人倾向于选择创伤小的支架,但相形之下,内膜剥脱术因干预范围超出病变上下端,治疗更彻底,5年之内的复发率小于8%。”何伟文说。
“小中风”不可忽视
对二次脑卒中的患者来说,TIA常常被他们所忽视。TIA俗称“小中风”,发生症状后24小时内可完全恢复,不留后遗症,但它往往是致残性脑梗的前兆,且很可能在初次卒中后的两周内复发。
临床上,约有20%的脑梗在发病前有“小中风”症状。因此,寻找并治疗TIA的原因,预防第二次更严重的卒中,对中青年患者显得十分重要。患者一旦出现TIA,应给予积极的抗血小板治疗；此后患者再次出现头痛、眼睑下垂等症状,应及时就诊。
不论是首次卒中还是复发性卒中,及时救治是取得较好预后的关键。“脑卒中抢救的黄金时间是3小时以内,一定要快。”何伟文指出,最好直接送往具备急性期闭塞医院。
临床上,1/3以上的脑卒中是大血管问题,病情较重,单纯内科治疗生存率并不理想,一般来说,大脑中动脉、大脑后动脉等大血管部位适宜手术取栓,小血管建议尽早溶栓。脑卒中患者在发病3小时内,可静脉注射溶栓针+血管内支架取栓；超过3小时但在4.5小时内的,多采取支架介入取栓；超过4.5小时的,还能做开颅大骨瓣减压术,但效果就差很多了。
“脑梗能够在早期就溶栓、取栓的,患者普遍预后较好,50%-70%可实现生活自理。”何伟文表示,对于突然剧烈头痛、恶心、呕吐,怀疑脑出血的患者,则要尽快进行脑血管造影,及时发现是否存在颅内动脉瘤等情况,并进行急诊手术。
医患问答问:每年春秋定期两次输液是否可以预防脑卒中?
答:有些患者认为每年挂水能够疏通血管,以此预防脑卒中,实际上,单靠短期输注一、两种药物是不能起到预防作用的,及时治疗高血压、心脏病、糖尿病等相关疾病和改变吸烟、酗酒等不良生活方式才是预防脑卒中的有效措施。
问:低剂量阿司匹林能否起到预防脑卒中的作用?
答:用阿司匹林进行二级预防的剂量为75-mg/d,而且需长期独用。目前门诊大部分患者服用阿司匹林的剂量较低,并不能起到抗血小板聚集、预防血栓的目的,而如果每天超过mg的服用量,不单不能增大预防血栓的作用,反而会产生其他不良反应。实验证明,阿司匹林与潘生丁缓释剂联合应用预防效果更好,且不增加出血等副作用。
问:高压氧治疗对脑卒中病情有帮助吗?
答:高压吸氧能够敢善全身或局部缺血缺氧状态,增强机体新陈代谢功能,对脑卒中病人来说,既可以使脑血管收缩降低颅内压,又可以使脑组织含氧量增加,提高脑氧利用的双重作用,对阻断“脑缺氧-脑水肿”这一恶性循环十分有利。高压氧对微血管也具有调节作用,改善微循环和侧支循环,使脑灌注得到改善,对脑组织缺血损害将起到辅助治疗作用。
问:脑卒中患者生活方面应注意什么?
答:脑卒中预防提倡“合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡”。《中国脑卒中预防指南》建议,食盐摄入每天小于8g,胆固醇摄入每天小于mg,多吃蔬果、谷类、牛奶,鱼、豆类、禽和瘦肉；适度运动,如快走、骑自行车、练太极拳等,改善心脏功能和血管弹性,减少血栓形成,但要避免在热环境中久呆以及长时间的体力活动。
问:如何判别脑卒中复发的危险程度?
答:目前,ESSEN评分是评估脑卒中高危患者的重要工具(详见上表),ESSEN评分≥3分的基本判为高危患者,需要更积极的二级预防措施。
（详细报道见《南方农村报》年9月）
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