白癜风的诱发因素 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1714038695732788970&wfr=spider&for=pc尽管溶栓治疗属于急性STEMI的优选治疗策略，能尽快开通罪犯血管从而挽救缺血心肌，但也会增加患者的出血风险，因此有既往脑出血病史患者被列为溶栓治疗的绝对禁忌症。然而，临床中有脑出血既往病史的急性心梗患者不在少数，如何平衡出血风险和处理血栓是临床一大难题。近期，医院张双宝医生与西安医院任洁教授进行了交流，任洁教授就此问题作了详细解答。
张双宝医生：我的问题是，曾有一例60岁左右的女性急性心梗患者，10年前曾蛛网膜下腔出血，保守治疗后痊愈。众所周知，既往脑出血病史是应用溶栓药的绝对禁忌症。该患者急诊PCI术中发现血管内有大量血栓，请问此时能否采用20mg尿激酶原进行常规冠脉溶栓？
任洁教授：临床治疗策略的制定一定要基于指南和专家共识，但同时也不能局限于此。因为患者存在个体差异，不同患者需要有差异性的治疗策略，所以要在把握基本原则的情况下，坚持个体化治疗。该患者有脑出血既往病史，静脉溶栓肯定不适用于该患者，临床医生只能选择急诊PCI手术。目前现有的冠脉内溶栓经验，是临床医师依据药理病理学机制或临床现有研究，判断治疗方案的可行性后才进行的，所以冠脉内溶栓技术仍处于探索和经验积累的过程中，根据目前现有的小规模人群试验结果，冠脉内溶栓技术具有一定的有效性和安全性。针对有脑出血既往病史的患者，我个人会采取目前现有的、较为成熟的治疗方案：先清除冠脉内血栓，再使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或其它血管扩张药物，通过改善血流动力学的方式改善预后；另外也有临床医师会采取静脉内给予生理盐水等治疗策略。总而言之，在无法进行静脉溶栓治疗的情况下，一切现有的、探索性的抗栓治疗方式都可以作为前期手段使用。
若采取目前现有的治疗方案后依旧有血栓堵塞，我认为可以先评估患者的出血风险，再决定能否使用尿激酶原。常规情况下，GRACE评分或CHA2DS2-VASc评分都可以用于评估患者的出血风险；若手术过程中没有采用评估量表，也可以根据年龄、性别、是否有肾功能不全、是否有贫血以及是否有低体重，即“老年、女性、低体重、低血色素、肾功能不全”这五点大致评估患者的出血风险。患者符合的条件越多，出血风险越高，且无论进行全身溶栓还是局部溶栓都需出血风险评估。若患者出血风险高，基于指南推荐和出血风险安全性考虑不进行溶栓；若患者出血风险低且血栓负荷重，在没有其它治疗手段的情况下可以进行溶栓。对于急性心梗患者而言，不进行溶栓、不开通罪犯血管就可能危及生命安全：若左前降支起始段到第一间隔支之间的第6段冠脉内血栓不加以处理，肯定会造成生命威胁；若是左回旋支或右冠内血栓，则可以考虑血栓机化或血栓负荷减轻之后再进行二次PCI手术。总之，若患者没有其它的治疗手段，且血管梗死面积很大或血管开通对患者生命安全至关重要，甚至没有ECMO等辅助保护设备的情况下，我认为可以尝试冠脉内溶栓治疗。任洁医院胸痛中心主任副主任医师国家NMPA临床药物研究核查专家国家胸痛中心暗访专家陕西省NMPA临床药物研究核查专家陕西省健康促会体外生命支持专委会常务委员陕西省胸痛中心联盟秘书陕西省胸痛中心联盟预检专家主持陕西省科技基金一项获陕西省科技进步奖二等奖主持国家“十二五”、“十三五”等重大专项分中心研究参与重大国际合作临床研究项目二十余项发表学术文章10余篇，SCI两篇，参编书籍一部年度国家下乡扶贫“先进个人”
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