出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治

出凝血功能障碍相关性脑出血(hemostaticdisordersassociatedintracerebralhemorrhage，HDICH)是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使用不断增加，HDICH的发生率亦不断上升。有文献报道，口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的25.8%。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH的血肿扩大发生率更高，功能预后更差，病死率更高。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧也有其特殊性，需要多学科协作诊治，故汇集国内多个学科专家，在复习国内外相关文献的基础上共同制定本指南。急救处理和出凝血功能评估

1.院前急救中若发现患者可能为HDICH，应明确服药的具体名称，并立即停用抗血小板或抗凝药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。

2.急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊和评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。

3.若疑似或确诊为HDICH患者，应邀请相关学科医生协同诊治，明确诊断并尽早启动逆转或替代治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。

4.对于明确存在出凝血功能障碍的患者，推荐尽可能采用TEG进一步评估(Ⅱb级推荐，B级证据)。

HDICH的诊断和鉴别诊断

1.HDICH诊断需结合病史、实验室指标和影像学综合判断(Ⅰ级推荐，C级证据)。抗血小板药物相关性脑出血

1.对于抗血小板药物相关性脑出血患者，立刻停用抗血小板药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。

2.对内科治疗的抗血小板药物相关性脑出血患者，不推荐输注血小板(Ⅲ级推荐，B级证据)。

3.对需要进行急诊手术的抗血小板药物相关性脑出血患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能(Ⅱa级推荐，B级证据)。

4.手术可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率(Ⅱb级推荐，B级证据)。

5.对于ADP受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶－1抑制剂相关性脑出血患者，可以考虑给予单剂去氨加压素0.4μg/kg(Ⅱb级推荐，B级证据)。

抗凝药物相关性脑出血

1.对于抗凝药物相关性脑出血，建议立即停止抗凝药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。2.对于华法林相关性脑出血，建议立即给予维生素K(Ⅰ级推荐，C级证据)及PCC(Ⅱb级推荐，B级证据)，不推荐使用rFⅦa(Ⅲ级推荐，C级证据)。3.对于DOAC相关性脑出血，推荐使用特异性逆转药物(如依达赛珠单抗及Andexanetalfa)(Ⅱb级推荐，B级证据)。4.使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转(Ⅰ级推荐，B级证据)，若有条件首选Andexanetalfa逆转低分子肝素活性(Ⅱb级推荐，C级证据)。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用aPCC逆转(Ⅱb级推荐，C级证据)。出凝血疾病相关性脑出血

1.无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因(Ⅱa级推荐，C级证据)。

2.脑出血患者应维持血小板计数≥×/L(Ⅱa级推荐，C级证据)，如果准备实施神经外科手术，推荐血小板计数尽量达到×/L(Ⅰ级推荐，C级证据)。

3.遗传性凝血因子缺乏者主要治疗措施为因子替代治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)，获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因(Ⅰ级推荐，C级证据)。

HDICH的其他非手术治疗

1.氨甲环酸可以降低HDICH患者的血肿扩大(Ⅱa级推荐，A级证据)，但不能改善生存率及神经功能预后(Ⅱb级推荐，A级证据)。2.rFⅦa可以降低HDICH患者的血肿扩大(Ⅱa级推荐，A级证据)，但在改善生存率及神经功能预后方面有争议(Ⅱb级推荐，A级证据)。3.收缩压在～mmHg，且无急性降压治疗禁忌证的HDICH患者，急性期将收缩压降至mmHg可能是安全的(Ⅱa级推荐，A级证据)，降至mmHg以下可能会增加颅外缺血风险(Ⅲ级推荐，A级证据)。4.对具有癫痫发作的HDICH患者，可给予预防性抗癫痫治疗(Ⅱb级推荐，C级证据)。5.建议对重症HDICH患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。HDICH的外科治疗

1.对符合手术指征的HDICH患者，应根据病情和HDHX分级决定手术时机和策略(Ⅱb级推荐，C级证据)。

2.术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血(Ⅱb级推荐，C级证据)。

3.对麻醉时间较长(＞30min)的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温(Ⅱb级推荐，C级证据)。

4.关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低ICP(Ⅱb级推荐，C级证据)。

康复

1.有功能障碍的HDICH患者均应接受康复治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。2.应尽早开始康复训练，同时适当提高训练强度(Ⅱa级推荐，B级证据)

HDICH后重启抗血小板治疗的时机

1.对于采用支架辅助弹簧圈及血流导向装置治的动脉瘤、冠状动脉和颈内动脉支架置入术后患者，若HDICH发生于术后双联合抗血小板(简称双抗)治疗期间，建议出血2周后重启双抗治疗;若HDICH发生于术后的单抗治疗期间，建议出血4周后重启单抗治疗(Ⅱb级推荐，C级证据)。

2.对于心、脑动脉粥样硬化患者行二级预防治疗时，若HDICH发生在单抗治疗期间，建议出血4周后重启单抗治疗(Ⅱb级推荐，C级证据)。

HDICH后重启抗凝治疗的时机

1.对于非机械瓣膜HDICH患者，≥4周重启抗凝治疗(Ⅱb级推荐，B级证据)。2.对于机械瓣膜置换术后HDICH患者，≥2周重启抗凝治疗(Ⅱb级推荐，B级证据)，其中的栓塞高风险患者，出血后≥6d重启抗凝治疗(Ⅱb级推荐，B级证据)。重启抗血小板或抗凝治疗前的桥接治疗

1.小板或抗凝药物相关性脑出血患者，可以在综合评估之后，于出血6d开始给予低分子肝素桥接治疗(Ⅱb级推荐，C级证据)。

2.对于其他抗血小板或抗凝药物相关性脑出血患者，在重启抗凝或抗血小板治疗之前不推荐进行桥接治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。

HDICH的复发和预防

1.HDICH的复发及预防常规意见请参照HICH指南。2.需要注意与华法林存在相互作用的药物及食物，以降低再次出血的风险(Ⅱa级推荐，C级证据)。

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