北京白癜风专科医院在哪里 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/140324/4359796.html自发性脑出血（SICH）在脑卒中各亚型的发病率仅次于缺血性脑卒中。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院脑卒中患者的10%~30%，我国的比例高达18.8%~47.6%。年，美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）和中华医学会神经病学分会/中华医学会神经病学分会脑血管病学组相继发布了最新脑出血治疗指南。其分别对SICH的诊断、治疗及预防等进行了更新和总结。由于脑出血发病凶险，患者发病前多伴有基础疾病，其患病30d内的病死率为20%~40%，其中约一半的死亡发生在起病48h内。脑出血急性期哪些因素对患者病程及预后将产生影响和怎样的影响?如何评价患者预后?这些都是临床实践中经常遇到的困惑和挑战。现拟从SICH患者可能发生的早期伴发因素及临床评分两方面阐述。
SICH急性期影响预后因素高血糖对预后的影响
高血糖可能与SICH功能预后不良相关，其机制可能涉及急性应急、代谢异常及激素改变。Guo等对PubMed和Embase数据库进行文献检索，分析高血糖与原发性脑出血死亡风险，涉及17项研究，例SICH患者。经Meta分析结果表明，高血糖可明显增加SICH患者死亡风险，并增加短期病死率及长期病死率。空腹血糖水平每升高1mmol/L，死亡风险RR为1.14（95%CL：1.06~1.22）。
与其相反，Wang等回顾性分析该院8年期收治的发病3d内SICH患者，入选的例患者中，例（8.2%）合并糖尿病，经统计分析发现，糖尿病患者的预后和住院时间没有统计学差异。因此认为，在中国人群中，糖尿病与脑出血患者的病死率和功能预后无明显相关。
目前，高血糖与脑出血预后的关系仍有争议，最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。
低蛋白血症对预后的影响
大量研究表明，低蛋白血症是诸多疾病致死和致残的独立风险因素。白蛋白是血浆蛋白的主要成分，参与维持正常胶体渗透压、微血管通透性、酸碱平衡以及阻止血小板聚集等。低蛋白血症在急性缺血性脑卒中时常常出现，并与疾病的严重性和不良预后密切相关。年Limaye等对年1月~年12月这2年病例进行分析，低蛋白定义为血浆白蛋白水平＜34g/L，97例脑出血患者中，90例患者符合纳入标准，其中42例白蛋白水平正常，其余48例低蛋白血症。通过分析发现，入院时低蛋白血症虽然对住院病死率无明显影响，但与其他疾病一样，低蛋白血症主要影响脑出血患者的临床预后。
硫氧还蛋白（TRX）对预后的影响
TRX是细胞内巯基蛋白，它作为电子供体，保证细胞内的氧化还原状态，并具有抗氧化作用。在炎性反应、应激等多种情况下，细胞内TRX从细胞内释放至细胞外，因此，在急性肺损伤、脓毒症、急性心肌梗死及心肺复苏术后等严重疾病中，均可见细胞外浓度显著增高。近来研究表明，急性缺血性脑卒中和严重脑外伤后，血浆TRX水平显著增加，并与疾病严重程度和不良预后密切相关，提示它可能是神经系统疾病预后预测的生物学标记物。Qian等在一项前瞻性研究中，分别纳入例脑出血患者及例健康对照者，研究血浆TRX水平与6个月后病死率的关系。结果发现，与健康对照组相比较，血浆TRX水平与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血肿大小等密切相关。血浆TRX水平＞29.6μg/L是脑出血患者6个月预后不良的独立风险因素。血浆TRX水平的增加与脑出血患者疾病严重性及长期病死率密切相关。
低镁和低钙及低磷对预后的影响
镁离子是人体第四大阳离子，它是维持正常生理功能的基本要素，调节血管平滑肌张力，支配外周血管阻力和影响血流动力学。VandenBergh曾报道，在住院的蛛网膜下腔出血患者高达38%合并低镁血症，并与神经外科联盟评分（wordfederationofneurosurgicalsocleties）增加密切相关。Behrouz等对该院2年脑出血住院患者进行研究后发现，在纳入的例脑出血患者中，低镁血症43例（33.6%），血浆镁水平与收缩压呈负相关（P＜0.01）、与入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）呈正相关（P＝0.01）。进一步分析发现，低镁血症与入院时临床表现的严重性相关（P＝0.03），但与出院时不良预后无关（P＝0.26）。因此该研究认为，低镁血症虽与疾病的严重程度和脑室出血相关，与GCS呈正相关，但低镁血症不影响出院患者临床预后。
钙、磷同样为人体内阳离子。You等对例脑出血患者血浆钙磷水平进行研究发现，入院时钙离子水平与急性脑出血患者出院及3个月预后呈正相关，而与磷无关。
SICH预后的临床评估方法
SICH患者的死亡约半数发生在起病的48h内。早期神经功能的恶化预示着患者的不良预后，如何早期判断影响患者死亡或存在严重致残的因素，直接影响着治疗决策。因此，越来越多的临床评分工具用于脑出血的预后预测，主要预测住院患者30d病死率及90d功能预后。首先应用于临床的为原始脑出血评分（originalICHscore），并由此发展和衍化一系列脑出血评分，如改良脑出血评分（modifiedICHscore）、临床等级评分（ICHgradingscale）、功能独立性评分（functionalindependencescore）和简化脑出血评分（simplifiedICHscore）。最近又有急诊脑出血评分（EDICH）。
原始脑出血评分和改良脑出血评分
年，Hemphill等最早介绍脑出血评分，现称之为原始脑出血评分。它主要用于评估脑出血患者30d病死率，其评估内容包括：GCS、血肿体积、是否破入脑室、是否累及幕下以及年龄等5个方面，评分范围为0~6分，评分越高预后越差。原始脑出血评分值0、1、2、3、4、5、6分所对应的病死率分别为0~10%、7%~13%、30%~44%、56%~78%、70%~%、%及%，其评分＞3分病死率明显增加，评分值5分及6分病死率均为%。年Cheung和Zou在原始脑出血评分基础上进行改良，以NIHSS评分替代GCS，不但评估30d病死率，同时增加了30d预后评估（modifiedRankinscale）。年Godoy等同样在原始脑出血评分基础进行改良，增加了6个月的格拉斯哥预后评分（GOS）。上述2种评分均可称改良脑出血评分。
临床等级评分
年，Ruiz-Sandoval等在原始脑出血评分的基础上发展了临床等级评分，它对脑出血患者30d病死率及30d功能预后（GOS≥4分）同时进行评估，评分范围为5~13分。GCS13~15分、9~12分及3~8分别对应临床等级评分的分值为1、2、3分，而在原始脑出血评分评分中，GCS13~15分、5~12分及3~4分别对应分值为0、1、2分。另一区别为，它细化了幕上与幕下血肿体积。在原始脑出血评分中，不管幕上幕下，血肿体积≤30mL为0分，＞30mL为1分；在临床等级评分中，幕上血肿体积＜40mL、40~70mL和＞70mL分别对应1、2、3分，而幕下血肿体积＜10mL、10~20mL和＞20mL则分别对应1、2、3分。这样改进后更能准确地描述血肿及患者本身特点，对疾病预后的预测更加准确。
功能独立性评分
年，Rost等首先提出了功能独立性评分，它主要是预测脑出血患者3个月的功能独立性（GOS≥4分），该评分共评估5个方面，总分11分。年龄＜70岁、70~79岁和≥80岁分别对应功能独立性评分值2、1、0分；血肿位于脑叶、脑深部及幕下分别对应功能独立性评分值2、1、0分；血肿体积＜30mL、30~60mL和＞60mL分别对应功能独立性评分值4、2、0分；GCS≥9分和≤8分别对应功能独立性评分值2分和0分；是或否存在出血前认知损伤分别对应功能独立性评分值0分和1分。它充分考虑了GCS、血肿体积、血肿位置以及年龄对预后的影响，并被赋予相应的分值。由于脑出血是否破入脑室不是预后预测的独立因素，故在此评分中予以剔除。同时，出血前认知损伤状态与功能恢复密切相关，故在此评分中予以纳入。
简化脑出血评分
Hwang等及年Chuang等创建了简化脑出血评分，用于预测简化脑出血评分患者30d病死率。该评分分值范围为5~12分，变量包括GCS、高血压病史、入院时血糖、透析依赖性及年龄等5个方面。它增加了透析的依赖性为预后的预测因素，主要考虑其具有潜在的尿毒症诱导血小板功能障碍，增加出血风险。慢性高血压是人们熟知的脑出血诱因，由于它损伤了脑血管自我调节和灌注功能，而影响预后。简化脑出血评分考虑到了空腹血糖的因素，但简化了血肿本身的因素。医院对发病24h内入院的例SICH患者进行的回顾性研究，作者认为该量表对SICH患者30d病死率的预测准确性（81%）、敏感性（83%）和特异性（81%）均较高，但由于没有考虑血肿本身的因素，其临床作用还有待进一步评估。
EDICH和改良EDICH评分
年希腊作者Zis等提出新的临床等级评分，称为EDICH，用以评估SICH患者发病30d病死率。该评分分值范围为0~8分，变量包括GCS、是否破入脑室、幕上幕下、血肿直径以及国际标准化比值。该研究使用EDICH对该院~年收治的例SICH患者进行评估，发现EDICH评分的ROC曲线下面积为0.92（95%CL：87%~96%；SE＝0.，P＜0.01），提出EDICH评分值得多中心研究和证实。意大利作者Masotti等认为，EDICH中，以血肿直径作为一个变量容易过度估计血肿量，从而影响评分的准确性，他们把血肿直径的变量改为传统的血肿体积，命名为改良EDICH，并利用此评分回顾性分析了该院年~年收治的例SICH患者的资料，发现改良EDICH对SICH患者病死率及预后评估更优于EDICH。
综上所述，SICH是脑卒中的常见类型，发病时多伴有基础疾病，各种因素对疾病的预后及进程或多或少产生不利影响，正确评估和认识这些因素的作用，以及早期准确的对脑出血患者死亡及功能状态进行判断，关系到治疗决策制定及医患沟通，值得临床进一步研究。
来源：中华老年心脑血管病杂志，年，第18卷第6期
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