急性自发性非创伤性脑出血作为神经内科的重症之一,发病凶险,病情恶化快,致死致残率高,造成了沉重的社会经济负担,而目前临床上的治疗手段有限且无明确获益,很少能够真正改善患者的临床预后。为此,近年来针对脑出血的治疗问题,人们开展了一系列研究,为我们提供了更多的循证医学证据。本研究针对减轻脑出血患者的脑损伤以及预防并发症方面的内科管理进展做一介绍,以帮助医生做出恰当的管理决策。脑出血是指非外伤性脑实质出血,具有发病率、病死率较高、远期预后较差等特点。自发性脑出血在世界范围内都有相当的发病率和病死率,其根据病因分为原发性和继发性脑出血。原发性脑出血起源于早期慢性高血压病或淀粉样血管病所致的小动脉和小动脉自发性破裂,而继发性脑出血与血管异常或其他病理改变相关。二者均表现出急性的局灶性神经功能缺损和颅内压升高,而颅内压升高则与血肿量和血肿周围的水肿相关。约1/3的患者在发病1月内死亡,幸存者可伴发一系列的神经功能缺损、不同程度的残疾,目前的治疗主要集中在支持治疗上,其策略是限制进一步的脑损伤和预防相关并发症或者及早发现和进行早期最佳管理,从而减少急性期的脑损伤和改善预后。1脑出血急性期的早期评估有些脑出血的临床症状与脑梗死相似,幼儿或老年人发病临床表现更加不典型,做好早期初步的评估有利于早期诊断及紧急干预,紧急救治可减轻脑出血造成的原发性和继发性脑损伤。1.1早期的影响学评估及实验室检查1.1.1影像学检查首先进行神经影像学的检查。早期可使用颅脑快速电子计算机断层扫描(ComputedTomography,CT)及头部磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)以区别脑出血、脑梗死及原发或继发性占位性病变。由于CT较常规MRI对血肿的敏感性更高,故CT在脑出血的诊断中作为首选的检查手段,用以确认临床表现、出血部位及体积,有无脑室出血及蛛网膜下腔出血。平扫CT上关于出血形态及密度的征象外加临床表现可用于预测血肿扩大及预后。当颅内出血病因尚不明确时特别是年轻患者,既往无明确高血压病史且出血部位不位于脑出血常见部位,头部MRI、头部磁共振血管成像(MagneticResonanceAngiography,MRA)、CT血管成像(ComputedTomographyAngiography,CTA)或者行数字减影血管造影(DigitalSubtractionAngiography,DSA)等检查多用于亚急性期寻找潜在出血原因。第1个基于病因的脑出血分类系统于年发布,包括六大类:结构性病因、药物导致的、淀粉样血管病变、系统性疾病、高血压病和不明病因,除了帮助确定脑出血的病因外,该分类还可以在一定程度上预测预后。在一些单中心和1项多中心研究中发现CTA点征和血肿扩大有关,CTA上的斑点征可以预测血肿的扩大,推荐在今后的临床试验中将斑点征用于脑出血患者接受止血治疗前的筛选指标。1.1.2实验室检查实验室检查包括全血细胞计数、血清葡萄糖、血清电解质的测定、肝功能、C-反应蛋白的测定以及凝血酶原时间的评估、国际标准化比率和部分凝血活酶时间,如果怀疑滥用药物,应进行毒理学检查。其他检查:心电图、生命体征的测量等。1.2急诊脑出血相关评分量表包括格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)评分法、脑出血(IntracerebralHemorrhage,ICH)临床分级评分和入院美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesHealthStrokeScale,NIHSS)评分等。1.2.1GCS评分GCS评分是临床常用的用来评估患者的脑功能损伤及预后的方法,包括睁眼反应、语言反应和肢体运动,大量临床试验证实该评分可以(1)作为住院死亡和远期预后的预测指标;(2)对脑出血患者预后的早期预测;(3)对老年患者术后继发大面积脑梗死的评估。另外,该评分项目内的三项各自独立,即使某一项不能评分,可使用其他两项对意识状态进行分级。该评分方法简便,广泛应用于临床对于急性脑出血患者的状态评定,包括患者的院前、急救、转运、早期治疗等,帮助医护人员对患者状态进行早期评估,进而及时有效地做出应对决策。但是,该评分有一定的局限性,对于3岁的幼儿患者、听力丧失或者下降的中老年人、躁动不安、精神异常者、语言交流障碍者,可能会导致该评分误判。另外,该评分具有一定的主观性,对于气道开放、失语、使用镇静、肌松药物也会导致评分者的误判,进而对患者状态不能充分认知,影响决策,因此本研究将此评分应用于临床时需简要结合患者病史、症状体征及辅助检查进行综合评定。1.2.2ICH评分ICH评分是年由Hamphill等人提出的一种简单可行的用于脑出血分级的评分方法,该量表可以预测脑出血患者在发病1个月内的病死率,并在发病早期协助临床医师评估患者临床状况及做出治疗的指导意见。但是,该评分表的局限性在于其中的某些指标并不广泛应用于全球各国人群。1.2.3NIHSS评分NIHSS评分是目前临床上广泛认可的用于评估近期脑卒中患者神经功能缺损程度的工具,总分等于15项参数得分总和,评分越低,患者状态越好,早期用于评估脑卒中严重程度,治疗后可以用于定期评估治疗效果。目前的国内外研究认为基线NIHSS评分对急性缺血性脑卒中患者的大血管闭塞具有一定的预测价值,尤其对于前循环大血管闭塞的预测价值较高,但是在预测后循环大血管闭塞的灵敏度较差,且该评分在预测大血管闭塞时有时间依赖性,发病超过6h后的预测准确性差。2脑出血急性期的早期内科干预治疗脑出血治疗的原则是安静卧床,保持血压稳定,以防继续出血,根据具体情况决定是否需要降低颅内压,并防止脑水肿;维持水电解质、酸碱平衡,血清葡萄糖、体温平衡,同时加强呼吸道管理,预防及防止各种并发症,下面就治疗原则中关键几项做简要叙述。在脑出血发病初期病情往往不稳定,应该在专门的脑卒中中心或者是重症监护病房进行生命体征的持续监测,并多时间点对患者进行神经系统体格检查来进行神经功能的评定,定期复查头颅CT,密切
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