左房-食管瘘是房颤导管消融术后最凶险、致命性的并发症，发现左房-食管瘘是临床医生需要掌握的技能。6月9日上午，在年东北心血管病论坛（NCF）上，医院董建增教授就房颤导管消融的质量控制与并发症预防，尤其是左房-食管瘘的防治措施进行了系统讲解。
董建增教授作报告。
一.左房-食管瘘少见，但预后很差
一项对美国~年医保注册登记的例房颤患者的数据分析显示，导管消融围术期的总并发症发生率为6.29%。其中心脏相关并发症最多，血管和呼吸系统并发症次之。值得注意的是，导管消融总并发症的死亡率较高，为0.46%。
左房-食管瘘是房颤导管消融术后最凶险、致命性的并发症。房颤消融导致左房-食管瘘的主要原因包括：左房扩大、挤压食管；左房后壁消融功率较高，消融时间长、压力大，造成消融热量直接损伤左房壁。此外，导管消融也会造成炎症反应，产生气体，见图1。
图1.导管消融示意图。
年，《HeartRhythm》发表的一项关于左房-食管瘘发生率的统计，见表1。
表1.左房-食管瘘发生率
左房-食管瘘的临床表现主要为神经系统症状，占87.8%；其次为发热/寒战，占73%；再次为胸痛，占25.7%；咯血和胃肠道出血分别占12.2%和10.8%。左房-食管瘘临床症状平均在术后20.1天出现。
二.消融术后上消化道损伤常见
年，《HeartRhythm》发表了一篇针对例房颤导管消融患者上消化道损伤的研究。患者术后1~3天进行上消化道内镜检查，约77%的患者有病理性发现，超过一半的消化道损伤需要治疗，见图2。
图2.房颤导管消融术后上消化道病理性发现。
年《HeartRhythm》发表了一篇针对例导管消融患者的调查。对体温≥39℃的82例患者当天行电子胃镜（EGD）检查，10天后再重复EGD检查，评价导管消融对食管损伤的改变。研究发现，约27%（22例）的患者有食管损伤，其中2/3为表浅损伤，1/3为较深损伤。约87%的食管表浅损伤患者在10天内可自愈，未形成左房-食管瘘；而较深食管损伤患者10天后自愈比例仅为29%，71%患者不能自愈，或者需要更长时间方能愈合。
三.左房-食管瘘救治成功与失败案例
1.左房-食管瘘救治成功案例
患者，男性，52岁，阵发性房颤7年。房颤导管消融术后第28天出现发热，最高体温40℃，外院心电图提示两次"心梗"，但行冠脉造影未见异常。
患者的情况在工作交流群中无意中被首都医科医院某医生注意到，怀疑患者左房-食管瘘可能，上报病情后，患者被连夜从医院。急行MRI提示，多发脑梗死、脾梗死；左房强化CT提示，纵膈内可见气体影，见图3。
图3.患者MRI及CT片。
经讨论，高度怀疑左房-食管瘘可能，心脏外科和胸外科联合行心脏-食管手术。术中发现左方后壁2*1.5cm斜行裂口，给予牛心包补片修补，见图4。患者术后恢复良好。
图4.术中修补裂口。
2.左房-食管瘘救治失败案例
患者，男性，62岁，持续性房颤3年。房颤导管消融术后28天出现发热，突发意识丧失，下壁右室导联ST段抬高。半夜就诊于急诊科，行造影检查未发现异常，急诊怀疑左房-食管瘘可能，但因缺乏相关处理经验，欲待清晨行CT检查。
CT显示有类似食管瘘气体样改变，急行手术治疗。在准备手术的过程中，患者发生大面积脑梗塞（图5），大量呕血后出现低血压、昏迷。
图5.CT图。
术中见左房后壁5*1cm裂口，食管中段直径1.5cm瘘管，见图6。术后患者一直处于深昏迷状态，术后3天死亡。
图6.术中图。
3.国外左房-食管瘘处理经验
国外一项对~年期间86例左房-食管瘘的处理经验显示，行手术干预措施的患者多数存活，给予内镜下结扎或先植入食管支架方式处理的患者，死亡数量较高，见表2。
表2.左房-食管瘘干预措施比较
四.预防左房-食管瘘的措施
要预防左房-食管瘘，需要注意房颤消融的方法和策略，如推开食管，后壁不消融、后壁轻消融（注意功率、时间、压力等）。后壁有pop时，要高度警惕食管瘘。此外，加强消融术后管理，如应用制酸剂、控制饮食等。
有症状早处理，诊断以病史和症状为主，发现食管瘘及早进行外科处理。
五.导管消融安全倍增计划
为更大程度地减少导管消融的并发症，中国心律学会医院马长生教授提出的~年"心随律动、安全倍增"计划，目标是将房颤导管消融并发症降低一半以上，通过阶梯设计整群随机对照试验，降低死亡、心脏压塞、脑卒中、左房-食管瘘及需要外科处理的其他并发症。
安全倍增计划的具体措施包括，建立完备、更高标准的技术操作规范，借助新型高效的互联网培训支持平台，建设流动开胸工作站，建立导管消融安全性质量评估体系，建立包括心内科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急诊科、重症监护等在内的多学科导管消融并发症救治团队，全面降低导管消融患者的并发症风险，减轻社会负担，实现"心随律动、安全倍增"。
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张莉娟
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