如何评估房颤患者的卒中风险？
房颤，作为卒中的独立危险因素，其卒中风险的评估至关重要。目前，CHA2DS2-VASc评分被广泛应用于这一目的。然而，鉴于亚洲房颤患者的卒中风险增加的年龄阈值相对较低，年版的《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐使用CHA2DS2-VASc-60评分（详见表）。根据该评分，男性0分和女性02分的房颤患者应每年至少评估一次血栓栓塞风险。对于评分为2分及以上的男性或3分及以上的女性患者，建议使用口服抗凝药（OAC）进行预防。在考虑结合临床净获益和患者意愿后，评分为分的男性或2分的女性患者也可考虑使用OAC。而评分为0分的男性或分的女性患者，则通常不建议以预防卒中为目的使用OAC。
如何评估房颤患者的出血风险？
在房颤患者的治疗过程中，评估潜在的出血风险至关重要。HAS-BLED出血评分是一种广泛应用的预测模型，用于评估此类患者的出血风险。根据该评分，分数在2分及以下的患者被视为低出血风险，而分数达到3分及以上的患者则被归类为高出血风险。值得注意的是，即使出血评分较高，患者仍有可能从抗凝治疗中显著获益。因此，高出血风险评分不应成为使用口服抗凝药（OAC）的绝对禁忌。对于房颤合并缺血性卒中的患者，应如何选择抗栓药物？对于那些合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，我们推荐首选新型口服抗凝药物（NOAC），例如直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。若患者的病情需要使用华法林（如瓣膜性房颤），则应在治疗后每天检测一次国际标准化比率（INR），并在INR稳定后至少每月检测一次，同时保持INR在0至0的范围内，且抗凝强度达到预定范围内的时间占比（TTR）应不低于70%。此外，一般不建议使用抗血小板药物来预防房颤相关的卒中。
房颤合并缺血性卒中时，何时开始抗栓治疗？对于发生急性缺血性卒中的房颤患者，在急性期治疗时需要权衡卒中再发与出血转化的风险。对于那些在发病24小时内的大血管闭塞卒中患者，在排除脑出血后，推荐进行机械取栓。对于符合溶栓适应证且在时间窗内（即小于5小时）的患者，如果他们正在服用华法林且INR小于7，那么可以进行静脉溶栓治疗。对于服用NOAC的患者，只要肾功能正常且末次服用NOAC后药物已代谢完全（即48小时以上），此时进行溶栓治疗是相对安全的。然而，对于48小时内的情况，目前尚无充分证据支持溶栓治疗。
关于抗凝治疗的启动时机，目前国际上普遍采用“-3-6-2”原则，但近期“-2-3-4”原则也受到了广泛
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