基本信息
姓名：卢××
年龄：60岁
性别：男
利手：右利手
诊断：脑出血（右侧基底节区约40ml）
发病日期：年4月19日
康复开始：年6月6日（发病1.5个月）
职业：园林工作人员，平常运动量较大。
环境因素：无电梯，三层楼。
患者hope：独立步行，生活自理。
影像学资料
高级脑功能检查
总得分：66/91
异常项目：1、时间定向障碍：轻度
2、结构性失用：中度
3、思维障碍：中度
4、注意力障碍：轻度
5、左侧忽略
6、记忆力减退
初次评估
一、整体印象
1、头颈部偏向非麻痹侧；
2、麻痹侧肩胛带、躯干塌陷；
3、骨盆后倾，左髋外旋；
4、重心偏向非麻痹侧，右肘过度支撑。
二、姿势评估-坐位正面
1、躯干及头颈部向右侧倾斜
2、右侧肩峰低于左侧
3、身体重心倾向于右侧
4、左侧髋关节外旋
5、在坐位时，非麻痹侧上肢过度支撑身体（pushing）
三、姿势评估-立位正面
由基底面至头颈部评估结果：
1、非麻痹侧足底压力过大，麻痹侧未充分负重；
2、双侧膝关节选择性运动差，非麻痹侧下肢过度支撑，麻痹侧未负重；
3、麻痹侧骨盆旋后；
4、麻痹侧躯干塌陷后撤；
5、麻痹侧肩关节下沉，非麻痹侧肩胛带过度代偿；
6、头颈部偏向麻痹侧，向非麻痹侧旋转。
总结：非对称性导致骨盆—下肢选择性运动困难。
三、运动评估-立位正面
1、双侧肩胛骨活动性下降，麻痹侧为著——非麻痹侧过度代偿，麻痹侧肌群弱化短缩；
2、麻痹侧手指跟随性差；
3、麻痹侧肩前屈抵抗感强；
4、双侧前臂旋前旋后受限，麻痹侧为著；
5、双侧躯干抗重力伸展不充分。
总结：麻痹侧迟缓弱化，非麻痹侧过度代偿。
四、主动性坐位
1、坐位下，骨盆无选择性运动；
2、躯干、骨盆屈曲倾向较强，抗重力伸展不充分，腹肌群肌力弱化；
3、股直肌过度紧张，以右侧为著。
五、轮椅向床转移
临床推理
治疗假设
治疗过程
治疗后评估与对比
治疗效果（背侧面观）：双侧肩胛带对称，躯干抗重力伸展激活。
治疗效果（正面观）：麻痹侧躯干短缩改善，麻痹侧髋关节外旋改善。
治疗效果（站立位）。
步行能力
-6-14患者不能完成步行。麻痹侧下肢负重较差。
-6-27麻痹侧下肢有了一定的负重能力，躯干核心稳定提高，辅助下可步行。
个人小结
通过此病例，得出以下结论：
1、此患者麻痹侧弱化与非麻痹侧过度代偿同时存在。治疗假设为先解决非麻痹侧的过度代偿来激活麻痹侧的弱化肌群，增强核心稳定能力。
2、找到问题后，要经过严谨的临床推理，确定最先解决的问题，然后进行治疗假设，实施治疗，再对治疗假设进行验证。
3、做治疗要遵循循证医学，循证医学的核心就是将临床证据、个人经验、患者的具体情况三者结合起来，为患者提供治疗。
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