原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism，PA)是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和(或)低血钾的临床综合征[1]。作为继发性高血压的常见病因之一，PA在高血压人群中的发病率较高。PA不仅可导致左心室肥厚、QT间期延长等病变，而且较原发性高血压更容易发生脑梗死、心肌梗死和心房颤动，因此，对PA的早期诊断十分重要[2]。双侧肾上腺增生是临床最常见的PA类型，占PA患者的65%；而单侧醛固酮增多常见于醛固酮瘤(aldosterone-producingadenoma，APA)和原发性单侧肾上腺增生，分别占PA患者的30%和3%[3]。本文综合近年发表的最新研究，对PA诊断方法进展进行系统回顾。
筛查
高血压伴低血钾是PA的典型症状，是否可以针对这部分人群进行筛查呢？研究表明，仅有9%～37%的PA患者存在低钾血症，而仅对高血压伴低血钾人群进行筛查会漏诊大量PA患者。有关PA筛查的专家共识中推荐对以下人群进行筛查：(1)持续性血压/mmHg或药物难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压/90mmHg)；(2)高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症；(3)高血压合并肾上腺意外瘤；(4)早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者；(5)所有PA患者中患有高血压的一级亲属都应被纳入筛查[4]。
高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)患者应进行PA筛查。研究显示，OSA患者合并PA占79%[5]，血浆醛固酮浓度(plasmaaldosteroneconcentration，PAC)升高，使机体内水和钠潴留引起呼吸道水肿。OSA患者采用PA手术或药物治疗可显著改善低氧血症和颈围。另有研究显示，OSA患者发生PA的危险增加2倍，可能由于低氧血症诱导血浆内皮素1水平增加，后者促进了醛固酮分泌。最近一项前瞻性PAPPHY研究提示，对于病因不明的心房颤动患者也应筛查PA，因为PA与心律失常相关[6]。总之，PA病史较长，最初患者的血压正常、血浆肾素水平正常，而后逐渐出现PA典型的血浆生化特征改变，直至发生2、3级和顽固性高血压。因此，对所有高血压患者均应筛查PA，特别是女性、年轻、高血压病程比较短的患者，这些患者一旦确诊PA，接受手术治疗后高血压可治愈。
Morimoto等开发了一种新的化学发光免疫分析方法，能在10min内通过同时使用抗体固定的磁性粒子快速聚集和分散的全自动检测法来测定醛固酮和肾素浓度。研究人员对这种新开发的筛查方法进行了临床验证，结果显示，使用此方法可鉴别出例PA患者和97例原发性高血压患者。
实验室检查
临床上采用血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone/reninratio，ARR)进行PA筛查，由于不同实验室检测ARR方法不同，国内外共识并未给出统一切点，常用切点多为20～40。但如下因素可影响ARR准确性：进行PA筛查时应尽量将血钾纠正到正常范围；维持正常钠盐摄入；停用对ARR影响较大的药物至少4周，包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯蝶啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等药物可升高肾素活性，降低醛固酮水平，导致ARR假阴性，因此ARR阴性不能排除PA，需停用上述药物至少2周再次进行检测，可选择对肾素血管紧张素系统影响较小且可控制血压的药物，如维拉帕米缓释片、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪，后三种为α受体阻滞剂，需注意直立性低血压[7]。
对于有严重高血压、药物抵抗性高血压或伴有脏器受损和既往有心血管事件的高血压患者，使用盐皮质激素受体拮抗剂(mineralcorticoidreceptorantagonist，MRAs)可有效控制血压和纠正低血钾[8]。而上述难治性高血压患者PA发病率较高[9]，接受MRAs的高血压患者应通过ARR测定筛查PA[10,11]。现有研究显示，接受MRAs治疗的患者可通过ARR筛查[12]。但正在接受降压药物治疗的患者，除非PAC升高和肾素水平降低是由药物引起，顽固性高血压接受包括MRAs的降压药物治疗的患者若PAC15ng/dl可以诊断PA。
半乳糖凝集素3(galectin3，Gal-3)是醛固酮诱导的心肌纤维化的关键介质。研究显示，与原发性高血压患者相比，PA患者血浆Gal-3浓度并不升高，并且其水平在肾上腺切除后并不降低。该结果不支持在PA患者中血浆Gal-3对心血管疾病风险增加的病理生理作用。血清可溶性肾素前体受体(serumsolublepro-reninreceptor，SSPRR)水平是反映组织肾素血管紧张素醛固酮系统的一个标记物。Yamashita等[13]的研究显示，PA患者的SSPRR水平与靶器官受损相关，而PAC与靶器官受损无关，提示SSPRR水平是PA患者靶器官受损的一个标记物。
基因检测和其他
年，在一个有严重高血压并需行双侧肾上腺切除的APA亚型家庭基因序列检测中，发现了一个KCNJ5钾离子通道Kir3.4基因突变。这个发现提示，基因突变可能是PA的一个发病机制，不同的基因突变导致不同类型的PA[14]。因此，采用基因检测方法可诊断家族性醛固酮增多症Ⅰ型或Ⅲ型患者[15]。目前家族性醛固酮增多症基因检测的适应证如下：诊断为PA年龄小(年龄30岁)、特别是PA或年轻(年龄40岁)者有卒中病史，应考虑行肾上腺静脉采血(adrenalveinsampling，AVS)检查，对此类患者应除外单侧增生。
KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1和ATP2B3发生突变常见于醛固酮瘤，特别是在亚洲人群[16]。在肾小管细胞培养的小细胞中出现CACNA1D基因突变对于发生双侧PA起到了非常重要的作用[17]。目前，对APA患者进行DNA基因检测是为了发现基因突变，而不同的基因突变导致不同类型的PA，有助于选择行AVS检测的患者[18]。更重要的是，细胞对GR和LR的遗传性有保护作用，这是两个最常见的KCNJ5基因突变。具有这种突变的APA细胞在体内接触到抗菌素时抑制醛固酮产生，因此可自动发现病变。MAPA研究提示，通过基因检测可对散发性PA进行基因分型，发现致病基因如KCNJ5、ATP1A1、ATP2B3和CACNA1D[19]。从而实现PA患者的精准治疗。
Holler等[20]采用机体类固醇谱和免疫组织化学方法对PA患者进行临床分型，发现液相色谱-串联质谱(liquidchromatography-tandemmassspectrometry，LC-MS/MS)方法可以识别单侧PA和双侧PA。按照LC-MS/MS方法可以将APA患者分成单侧APA和双侧APA。
影像学检查
AVS是临床诊断PA的金标准，可以定量反映受检者双侧肾上腺分泌醛固酮的情况[21]。而增强多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)和非对比增强磁共振血管造影(MRA)可以较清晰地显示血管位置与形态，目前已应用于显示右肾上腺静脉的解剖位置。
4.1 增强MDCT
目前评价肾上腺疾病的首选影像方法是CT检查。因其空间分辨力高，指南建议采用MDCT薄层扫描及增强扫描并行三维重组成像作为确诊PA患者的初始检查，从而对病变进行鉴别诊断和侧别的定位。APA在MDCT影像上可表现为低密度小结节影(直径2cm)，但MDCT对直径5mm的结节敏感性较低。双侧肾上腺增生在MDCT影像上可见肾上腺呈双侧增生改变，亦可无明显异常变化，因此即使MDCT检查阴性，仍然不能除外单侧或双侧肾上腺增生及较小的APA。另外，MDCT难以判断肾上腺优势分泌侧。因此，MDCT对于右肾上腺静脉的显示一直是研究重点。
4.2 MRA
MRI最突出的优势是无辐射，同时MRA可使血流在无对比剂的情况下依然呈高信号，如临床常见的时间飞跃法MRA，除此之外还包括相位对比法MRA及平衡稳态自由进动序列。近年来后者受到了极大
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