白癜风检查到中科 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfhl/创伤性脑损伤并口服抗凝治疗成人患者的诊疗
华中科技大学同医院ICU
余志中译刘宏校对
本文原文为奥地利多个学会共同制定的共识意见，文章发表在《CriticalCare》，文章详细介绍了口服抗凝药物的创伤性脑外伤患者的治疗，具有重要临床指导意义。
摘要
对于可能或明确存在口服抗凝药物的创伤性脑外伤患者的最佳治疗存在高度不确定性。抗凝治疗本身加重了脑内出血的风险，而另一方面受伤前由于潜在的血栓风险服用抗凝药物，创伤后血栓风险进一步增加。治疗选择必须权衡两方面的风险。因此成立了一个由奥地利专家组成的跨学科小组，为最佳临床实践提供指导意见。其目的是为TBI并可能或明确存在接受抗血小板药物、维生素K拮抗剂、或非维生素K拮抗类的口服抗凝药物的成人患者凝血管理提供实用、清晰、易行的临床指导意见。明确诊断、凝血试验、以及抗凝作用的逆转是本文着重强调的关键步骤。同时也探讨了创伤后的管理（预防血栓栓塞及恢复长期抗凝治疗）。因为治疗意见缺乏足够的证据，所以需要有进一步的随机对照研究来提供证据。
诊断：颅脑计算机断层扫描（CCT）和临床表现
临床问题：是否应该对所有明确诊断或怀疑TBI并可能或确定口服抗凝剂的患者常规CCT扫描？
无论既往病史或神经系统检查（如：GCS评分、FOUR评分）如何，所有怀疑或明确诊断TBI并可能或确定口服抗凝剂的患者均需常规CCT扫描
临床问题：是否应常规复查CCT？如果是，什么时候？
对于可能或确定口服抗凝剂的患者，仅对于初始CCT发现有ICH（颅内出血）的患者常规复查CCT。如果需要复查，则复查时间应在外伤后6-24小时。
临床问题：CCT检查正常的病人是否应入院接受神经系统监测？如果是，需监测多久及应进行何种监测？
对于所有CCT检查正常并存在可能或确定口服抗凝剂的TBI患者均应于外伤后入院并观察至少24h。只有在神经系统功能恶化（由神经科、创伤外科、神经外科或重症监护室专家确定，存在GCS和瞳孔变化或FOUR评分改变）的情况下才需复查CCT。于外伤后第一个4小时内每小时、随后8小时内每2小时、下一个12小时内每6小时进行神经系统检查。接受阿司匹林单药抗血小板治疗患者仅在满足下列条件时才可考虑让其离院：CCT检查正常、GCS评分15分、没有其他危险因素、及由疗养院工作人员或接受指导的亲人/朋友严密监护。
临床问题：对于CCT检查正常但不能进行神经系统检查的患者下一步该怎么做？
对所有可能或确定口服抗凝剂的TBI并CCT检查正常但不能进行神经系统检查（比如由于插管、镇静或痴呆）的患者需于创伤后6-24小时内复查CCT。
凝血试验和逆转目标
血小板抑制药物
临床问题：血小板功能试验[血小板功能测试(PFA?)、阻抗法血小板聚集试验(Multiplate?)、VerifyNow?]能够检测和/或排除血小板抑制剂的存在吗？
血小板功能测试能够检测和/或排除血小板抑制剂的存在。它能够评估血小板抑制的强度，从而估计出血的风险。尤其是当患者用药情况不明时，这些能够有所帮助。
维生素K拮抗剂（VKAs）
临床问题：对于初始CCT扫描存在阳性结果并正在接受VKAs治疗的患者，他们的目标国际标准化比率（INR）是多少？
我们推荐INR目标值＜1.5
非维生素K拮抗口服抗凝药物（NOACs）
临床问题：我们应该用标准凝血试验（PT、部分活化凝血活酶时间APTT）去检测和/或排除是否摄入NOACs？
除非在专业的凝血实验室，标准凝血试验不足以检测和/或排除NOACs的存在。
临床问题：我们应采用哪种试验来排除达比加群酯抗凝剂的存在？
我们推荐测量凝血酶时间（TT）或稀释TT（DTT），以排除达比加群酯抗凝作用的存在。
a.TT指标在正常范围内排除达比加群酯相关抗凝作用。
b.DTT（Hemoclot?）水平＜30ng/ml排除达比加群酯抗凝作用。
临床问题：我们应采用哪种试验来排除阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班抗凝作用的存在？
我们推荐测量抗Xa因子活性（用低分子肝素LMWH或某种特定的沙班类药物来校准）来排除阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班抗凝剂的存在。
a.用低分子肝素进行校准，抗Xa因子活性低于各实验室检测限可排除沙班相关抗凝剂的存在。
B用特定的沙班类进行校准，抗Xa因子活性＜30ng/ml可排除沙班相关抗凝剂的存在。
纠正抗凝作用
没有发生出血的TBI不需要药物纠正抗凝作用。除非在初始CCT扫描时有病理发现，此时应该考虑停用抗凝药物及纠正抗凝作用。这是因为在创伤早期数小时出血损伤会持续进展，这种挫伤性出血损伤进展严重危害预后。这种情况我们称之为“出血性TBI”。
血小板抑制剂
对于初始存在ICH并接受氯吡格雷治疗的患者相比接受阿司匹林的患者，病情更容易进一步进展并外科干预的几率更高。然而，血小板抑制剂对死亡率的影响尚不清楚。
临床问题：是否应该用去氨加压素（DDAVP）逆转血小板抑制剂的作用？
没有一致的证据表明，在服用血小板抑制剂期间发生出血性TBI的患者中使用DDAVP可降低颅内血肿的进展或改善神经系统的预后。因此我们不能提供明确的意见支持或反对使用DDAVP。
临床问题：是否应该用氨甲环酸（TXA）逆转血小板抑制剂的作用？
我们没有来自临床随机对照试验的证据表明TXA可改善出血性TBI患者的预后。也没有研究调查TXA在服用血小板抑制剂患者中的作用。因此我们不能提供明确的意见支持或反对在该类患者中应用TXA。
临床问题：是否应该用浓缩血小板逆转血小板抑制剂的作用？
输注血小板可明确降低自发性脑出血并使用血小板抑制剂患者的病死率。然而，没有研究表明在外伤性脑出血并使用血小板抑制剂患者中输注血小板可带来明确获益。因此，不推荐常规输注血小板。
维生素K拮抗剂
临床问题：在出血性TBI患者中VKAs的作用总是需要被逆转吗？
一直以来都推荐在出血性TBI患者中VKAs的作用都需要被逆转。
临床问题：是否应该使用维生素K逆转VKAs的作用？
在出血性TBI患者中不推荐单独使用维生素K作为逆转药物。然而，我们推荐在这些患者中使用维生素K作为辅助治疗。建议静脉用药剂量5-10mg。
临床问题：是否应该使用凝血酶原复合物（PCC）和/或血浆逆转VKAs的作用
强烈推荐使用4因子PCC优先于血浆作为出血性TBI并服用VKAS患者的治疗措施。推荐初始剂量至少为25IU/kg体重。必要时进一步给药以达到INR＜1.5.
临床问题：是否应该使用重组活化因子VII（rFVIIa）逆转VKAs的作用？
现有证据表明，在出血性TBI患者中使用rFVIIa逆转VKAs的作用与PCC相比并无获益。
非维生素K拮抗剂类的口服抗凝药物（NOACs）
临床问题：出血性TBI并服用达比加群患者是否总是需要使用伊达鲁单抗（idarucizumab）？
伊达鲁单抗的使用取决于可进行的凝血试验。
a.如果无法进行实验室检查，推荐使用2×2.5g的伊达鲁单抗。出血持续进展的患者可考虑重复剂量给药。
b.TT值在参考范围内可排除达比加群相关的抗凝作用，这种情况不需要使用伊达鲁单抗。
c.dTT值＜30ng/ml可排除达比加群相关的抗凝作用，这种情况不需要使用伊达鲁单抗。
临床问题：出血性TBI并服用阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班的患者是否总是需要使用PCC？
4因子PCC的使用取决于可进行的凝血试验。
a.如果无法进行实验室检查，推荐使用4因子PCC（25-50IU/kg体重），除非临床有更特异性的拮抗剂（如：andexanetalfa）。持续出血患者考虑重复剂量给药。
b.用低分子肝素进行校准，抗Xa因子活性低于检测限可排除沙班相关抗凝剂的存在。这种情况不需要使用4因子PCC。
c.用特定的沙班类进行校准，抗Xa因子活性＜30ng/ml可排除沙班相关抗凝剂的存在。这种情况不需要使用4因子PCC。
临床问题：出血性TBI时NOACs是否总是需要被逆转？如果不是，有没有标准指导临床决策？
在现有的文献中没有足够的数据推荐所有TBI患者中NOACs都需被逆转。同样也没有足够的数据确定何种病人不需要逆转抗凝作用。
出血性TBI后预防血栓栓塞和恢复治疗性抗凝
临床问题：出血性TBI后开始药物预防血栓栓塞的最佳时机和首先药物是什么？
参照最新的脑创伤基金会指南和最近发表的文献，我们推荐对于临床和放射影像学稳定的TBI患者于损伤发生24h后开始预防血栓栓塞。此外，对于血栓形成高风险患者我们推荐LMWH作为预防药物，并予以合适的剂量（如：皮下注射依诺肝素IU，每日一次）。
临床问题：出血性TBI后需要恢复治疗性抗凝吗？如果需要，最佳时机是什么？
没有足够的证据支持或阻止TBI后恢复治疗性抗凝。应该寻求具有丰富临床经验的多学科团队的专家意见指导制定个体化方案。
图1:口服抗凝药物期间发生创伤性脑损伤的成人患者的临床最佳实践推荐
重症之声相关资讯：
年多粘菌素最佳使用方法的国际共识指南
ATS/ESICM/SCCM成人ARDS患者的机械通气指南
资源匮乏地区脓毒症和脓毒性休克患者感染管理的推荐意见
转载请注明：http://www.dpwlh.com/yfzz/11026.html
当前位置： 非创伤性脑出血 > 预防知识 > 创伤性脑损伤并口服抗凝治疗成人患者的诊疗
