多看指南,多点收获。
本文整理了年《中国脑出血诊治指南》的4大热点问题,快来掌握吧!
血肿扩大与降压治疗
脑出血(ICH)发病凶险,病情变化快,致死致残率高,超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室,3个月内的死亡率为20%~30%。因此,新指南也是特别强调对血肿扩大的重视:
脑出血后数小时内常出现血肿扩大,加重神经功能损伤,应密切监测(I级推荐,A级证据)。
CTA和増强CT的"点状征"(spotsign)有助于预则血肿扩大风险,必要时可行有关评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。
有研究发现,血肿扩大与血压升高有关;在一项前瞻性队列研究分析显示,ICH患者发病6h内收缩压≥mmHg与血肿扩大和神经功能恶化相关。INTERACT2研究还表明,平稳降压至~mmHg获益最明显,对于急性ICH患者早期强化降压是安全的且能改善患者的功能结局,但强化降压不会阻止血肿扩大,并且过度的追求强化降压可能会带来肾损伤等不良反应。
对此,新指南做了如下推荐:
应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况決定是否进行降压治疗(I级推荐,C级证据)。
对于收缩压-mmHg的住院患者在没有急性降压禁忌证的情况下,数小时降压至-mmHg是安全的(I级推荐,A级证据),其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证(II级推荐,B级证据);对于收缩压mmHg的ICH患者,在密切监测血压的情况下,持续静脉输注药物控制血可能是合理的,收缩压目标值为mmHg(II级推荐,D级证据)。
降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔5-15分钟进行一次血压监测(I级推荐,C级证据)。
手术还是微创?
关于ICH患者手术/微创治疗的获益,国内外的研究众说纷纭,对此学组专家进行了深入分析给出了如下推荐意见:
对于大多数原发性ICH患者,外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定,不主张无选择地常规使用外科开颅手术(II级推荐,B级证据),微创治疗是安全的、有助于降低死亡率(I级推荐,A级证据)。
以下临床情況,可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:
1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者,无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,都应尽快手术清除血肿(I级推荐,B级证据);不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(II级推荐,C级证据)。
2)对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者,可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿(II级推荐,B级证据)。
3)发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压ICH患者,医院,经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(II级推荐,A级证据)。
4)40ml以上重症ICH患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿(II级推荐,B级证据)。
5)微创治疗应尽可能清除血肿,使治疗结束时残余血肿体积≤15m(II级推荐,B级证据)。
6)病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变,规避和降低再出血风险(II级推荐,D级证据)。
ICH伴深静脉血栓形成
ICH患者并发深静脉血栓(DVT)约为10%~16%,较缺血性脑卒中患者风险更高,因此
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