当前位置： 非创伤性脑出血 > 疾病病因 > 年版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与
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1乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ）
2常规乳腺X线检查和报告规范（附录Ⅱ）
3乳腺超声检查和报告规范（附录Ⅲ）
4常规乳腺MRI检查和报告规范（附录Ⅳ）
5影像引导下的乳腺组织学活检指南
6乳腺癌术后病理学诊断报告规范（附录Ⅴ）
7浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
8乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南
9乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南
10乳腺癌全身治疗指南
11乳腺癌患者随访与康复共识
12乳房重建与整形临床指南
13乳腺原位癌治疗指南
14HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
15乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
16乳腺癌骨转移的临床诊疗指南
17乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
18乳腺癌多基因精准检测指南附录
01
乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ）
1.1乳腺癌筛查的定义、目的及分类
⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。
⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降
低人群乳腺癌的死亡率。
⑶筛查分为机会性筛查（opportunisticscreening）和群体筛查（massscreening）。机会性筛查是指医疗保健机构为因各种情况前来就诊的适龄女性进行的乳腺筛查，或女性个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗保健机构进行检查；群体筛查是社区或单位实体借助医疗保健机构的设备、技术和人员有组织地为适龄女性提供乳腺筛查服务。
1.2女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄
⑴虽然有些国外指南建议50岁以上，但大部分指南建议40岁作为乳腺癌筛查的起始年龄。我国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45~54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。
⑵对于乳腺癌影像筛查的终止年龄，大部分国外群体筛查都推荐把65~70岁作为筛查的上限。但是，老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。
1.3用于乳腺癌筛查的措施
1.3.1乳腺X线检查
⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（craniocaudal，CC）位和内外侧斜（mediolat-eraloblique，MLO）位。
⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。
⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线检查。
⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。
1.3.2乳腺超声检查
目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。但在人群筛查中，增加超声检查显然会增加筛查的成本，其成本效益也相应减弱。此外，乳腺超声检查单独作为筛查措施的有效性尚未得到充分的证据证实。
1.3.3乳腺临床体检
目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。
1.3.4乳腺自我检查
⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。
⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7~14d进行。
1.3.5乳腺MRI检查
⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。
⑵可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌筛查。
1.3.6其他检查
目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为有效的乳腺癌筛查方法。
1.4一般风险女性乳腺癌筛查指南
乳腺癌一般风险女性即除了乳腺癌高危人群（定义见1.5.1节）以外的所有女性。
1.4.~39岁
不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。
1.4.~70岁
⑴适合机会性筛查和人群普查。
⑵每1~2年进行1次乳腺X线检查。
⑶对致密型乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。
1.4.岁以上
⑴适合机会性筛查。
⑵每1~2年1次乳腺X线检查。
1.5乳腺癌高危人群筛查意见
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查频度推荐每年1次，筛查手段除了乳腺X线检查之外，还可以采用MRI等影像学手段。
1.5.1乳腺癌高危人群的定义
存在下列三种情况之一者即被认为是乳腺癌高危人群：
⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者（附录Ⅰ）。
⑵既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobularcarcinomainsitu，LCIS）的患者。
⑶既往30岁前接受过胸部放疗。
1.5.2乳腺癌高危人群的筛查推荐策略与管理
⑴推荐起始年龄更早（40岁）开展乳腺筛查。
⑵每年1次乳腺X线检查。
⑶每6~12个月1次乳腺超声检查。
⑷每6~12个月1次乳腺体检。
⑸必要时每年1次乳腺增强MRI。
02
常规乳腺X线检查和报告规范（附录Ⅱ））
2.1乳腺X线检查技术规范
2.1.1投照前准备工作
医技人员应耐心地向被检查者说明拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，令其放松，从而使受检者理解并予以配合。
2.1.2常规投照体位
正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头在切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。
2.1.3补充投照体位和投照技术
对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧（lateromedial，LM）位、内外侧（mediolateral，ML）位、内侧头足轴（medialcraniocaudal，MCC）位、外侧头足轴
（lateralcraniocaudal，LCC）位、尾叶（CLEO）位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可采用一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
2.2诊断报告规范
参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS）分类标准，描述乳腺内肿块、钙化等异常表现的X线征象。
2.2.1肿块
在两个相互垂直（或近似垂直）的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应描述为“不对称”。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及（因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影）；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。
2.2.1.1肿块边缘描述
⑴清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。
⑵遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作出进一步判断。
⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。
⑷模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。
⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。
2.2.1.2肿块形态描述
肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规则形。
2.2.1.3肿块密度描述
以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低（不含脂肪）和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。
2.2.2钙化
对钙化病变的描述应从类型和分布两方面进行。
2.2.2.1钙化类型
可分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医师误解时，这些良性钙化需要描述。
⑴典型的良性钙化有以下表现：
①皮肤钙化：粗大、典型者呈中心透亮改变。②血管钙化：管状或轨道状。③粗糙或爆米花样钙化：直径大于2.0mm，多为退变的纤维腺瘤。④粗棒状钙化：连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女。⑤圆形（直径大于等于0.5mm）和点状钙化（直径小于0.5mm）。
⑥环形钙化：壁厚小于1.0mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿。⑦钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90°侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点。⑧缝线钙化：由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到。⑨营养不良性钙化：常出现于放疗后、外伤后及自体脂肪移植整形术后的乳腺，钙化形态不规则，大多数钙化大于0.5mm，呈中空状改变。
⑵可疑钙化有以下表现：
①不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时提示宜进一步活检，其恶性的阳性预测值（positivepredictivevalue，PPV）约为20%，BI-RADS分类应为4B。②粗糙不均质钙化：钙化多介于0.5~1.0mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内，大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B。③细小多形性钙化：比不定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B。④细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C。
2.2.2.2钙化分布
⑴散在分布：钙化随意分散在整个乳腺中。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。
⑵区域状分布：指较大范围内（大于2cm3）分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。
⑶集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内（小于2cm3），良性、可疑钙化都可以有这样的表现。
⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于同一个导管，多为可疑钙化。
⑸段样分布：常提示病变来源于同一个导管及其分支，也可能出现在1叶或1个段叶上的多灶性癌中。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和不定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态区别于特征性良性时，首先考虑其为可疑钙化。
2.2.3结构扭曲
结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提请临床考虑活检。
2.2.4对称性征象
2.2.4.1不对称
仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。
2.2.4.2球形不对称
较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义。
2.2.4.3局灶性不对称
两个投照位置均显示且表现相仿，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛（尤其当其中含有脂肪时）。但在缺乏特征性的良性征象时，往往需要对其做进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。
2.2.4.4进展性不对称
新发、增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV约为13%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像评估和活检。
2.2.5乳腺内淋巴结
乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以作出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与静脉伴行。
2.2.6皮肤病变
皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。
2.2.7单侧导管扩张
管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。虽然少见，即使不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%［常见于不
含钙化的导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）］。
2.2.8合并征象
合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。
2.3病灶的定位
一个明确的病灶必须是三维立体地存在于乳腺内，这需要病灶在两个投照位上均被看到而得以证实，尤其在两个相互垂直的投照位均显示时则更确定。需要明确4点：
①哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。②部位：根据钟面和象限两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。12点钟为正上方，6点钟为正下方，3点钟或9点钟可以是外侧或内侧（根据左、右侧乳房的不同）。另外，乳晕下区、中央区和尾叶区不要求钟面定位。③深度：根据与胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下区、中央区和尾叶区不要求深度定位。④距离乳头的距离。
2.4乳腺X线报告的组成
应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典中的标准词汇。应清楚地描述任何1个有意义的发现，如有前片，应对比有无变化，最有意义的是新发现的病灶。如果同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中提及。
2.4.1检查目的
对本次检查作一个简单的说明，如对无症状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床发现或随访等。
2.4.2乳腺分型
乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型：
①a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代；②b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体；③c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块；④d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性。
2.4.3清晰地描述任何重要的发现
⑴肿块：大小，形态（形状、边缘），密度，伴随的钙化，其他伴随征象，定位。
⑵钙化：形态（典型良性或可疑钙化），分布，伴随征象，定位。
⑶结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象，定位。
⑷不对称征象：伴随钙化，其他伴随征象，定位。
⑸乳内淋巴结：定位。
⑹皮肤病变：定位。
⑺单个扩张的导管：定位。
2.4.4与前片比较
本次检查结果需与前片比较。
2.4.5评估分类
应给每个病变进行完整的评估和分类，常用的是BI-RADS分类法。
2.4.5.1评估是不完全的
BI-RADS0：需要召回（recall）补充其他影像学检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像学检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等。在我国，一些妇女乳房内脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，可采用其他影像学方法（如超声、乳腺X线断层摄影、对比增强乳腺X线摄影和MRI）进一步检查，也可将其归为0类。
2.4.5.2评估是完全的—最后分类
⑴BI-RADS1：阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的可能性为0%。
⑵BI-RADS2：也是“正常”的评价结果，但有良性发现，如钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、金属异物（活检或术后的金属夹）及含脂肪的病变（积乳囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤）等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体及符合手
术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言，并无恶性的X线征象。恶性的可能性为0%。
⑶BI-RADS3：只用于几乎可以确定的良性病变。有很高的良性可能性，放射科医师期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实先前的判断。这一类病变的恶性可能性为0%~2%。包括不可触及的边缘清楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤立集群分布的点状钙化。对3类病变的常规处理为首先X线摄片短期随访（一般为6个月），6个月后再常规随访12个月乃至2年以上，如连续2~3年保持稳定则可将原先的3类判读（可能良性）改为2类判读（良性）。如果短期随访后病灶缩小或消失，可以直接改判为2类或1类，随后常规随访。
⑷BI-RADS4：广泛用于判定绝大部分需要介入性诊断的影像学发现。其恶性的可能性为2%~95%。可再细分为：
①4A：其恶性的可能性为2%~10%，包括一组介入手段干预但恶性可能性较小的病变。活检或细胞学检查为良性的结果比较可靠，可以常规随访或6个月后随访，此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。
②4B：其恶性的可能性为10%~50%。需要对病理学检查结果和影像学表现严格对照，良性病变的判定取决于影像学和病理学检查的一致性，如果病理学检查结果和影像学表现符合，且病理学检查结果为具有排他性的典型良性病变，如纤维腺瘤、脂肪坏死及肉芽肿性病变等，则可进行观察；如穿刺病理学诊断结果为乳头状瘤、不典型增生等，则进一步的切除活检就是必需的。③4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变，其恶性的可能性为50%~95%，此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化，此类病变往往是恶性的，对于病理学检查结果为良性的病例，需要与病理科协商，作进一步的分析。
⑸BI-RADS5：高度怀疑恶性（几乎肯定的恶性），临床应采取适当措施。这一类病变的恶性可能性≥95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。
⑹BI-RADS6：已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测术前治疗的影像学改变。根据BI-RADS的描述，BI-RADS6不适合用来对恶性病灶完全切除（肿块切除术）后的随访。手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例，其最终的评估应该是BI-RADS3（可能良性）或2（良性）；与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估。其最终的评估应该是BI-RADS4（可疑恶性）或5（高度提示恶性），可建议活检或手术干预。
注：本规范的制定，以美国放射学会的BI-RADS第5版作为参考。
03
乳腺超声检查和报告规范（附录Ⅲ）
3.1超声检查的仪器
常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5~10.0MHz，有条件时可用到10.0~15.0MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时，可适当降低探头频率。超声探头和频率的选择原则是在保证足够探查深度的前提下，尽量提高频率，从而保证超声图像的分辨率。
3.2超声检查的方法
检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要，患者取仰卧或侧卧位。如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采取特殊体位进行超声检查，如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习惯选择。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。
3.3超声检查的程序
3.3.1基本要求
检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化和周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其最大平面，测量两条互相垂直的最长径线，然后在与此切面垂直的最大平面上测量第三个径线。测量时，游标应该放置在病灶边缘的外侧，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。在具备条件的情况下，可采用三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等技术，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布，了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况，帮助完善诊断。
3.3.2图像的存储
图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码（门诊号或住院号、超声登记号），设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位（左或右），病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记及显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以证明对患者做过全面的超声检查。
3.3.3报告书写
以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质、对应的诊断分类（参照BI-RADS）及相应的处理建议（在分类中默认），并尽可能作出合理的病理性质判断。
3.4超声诊断报告的规范
为了使超声报告既个体化又标准化，应首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。
3.4.1乳腺超声的回声模式
乳腺声像图的表现上存在个体差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
3.4.2正常的乳腺组织声像图表现
正常乳腺的声像图由浅入深依次为：①皮肤：呈带状高回声，厚2~3mm，边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩至仅3mm，腺体呈等回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中高回声韧带，称为库柏（Cooper）韧带，其后方回声可衰减。④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀之分：均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄；不均匀的乳腺可以表现为局部性或弥漫性，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。
3.4.3异常的乳腺组织声像图表现
乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。
3.4.3.1肿块
形状（声像图上病灶的外形）分为：
⑴规则：包括圆形、椭圆形。
⑵不规则：除规则以外的。
纵横比（平行于皮肤表面的病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值）分为：
⑴垂直：纵横比小于2∶1，甚至接近1。
⑵平行：纵横比大于2∶1。
边界（病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现）分为：
⑴清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。
⑵不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰，同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。
边缘（病灶与周围组织交界线的走向和形态的描述在声像图上的表现）分为：
⑴光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3个大的光滑波浪。
⑵不光整：病灶的边缘不整齐，可简单地分为3种模式：
①小叶：病灶的边缘有较多短小的弧形波纹，呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。
回声模式（病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的）分布的表现可以分为：
⑴均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。
病灶后方回声（对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，代表病灶在声学传导方面的特性）分为：
⑴增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。
⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。
⑶衰减：病灶后方回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。
⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，表明肿块内部成分不均匀。
3.4.3.2周围组织
部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现：
⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部或弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。
⑵皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性或多处皮肤表面凹陷。
⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。
⑷结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。
⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或增厚。
⑹导管改变：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。
3.4.3.3钙化
乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为大于0.5mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，小于0.5mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。
3.4.3.4血管评估
⑴病变区域没有明显的血流信号。
⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似。
⑶病变区域有明显增加的血流信号。
3.4.4彩色超声检查
彩色超声用于腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常有别于对侧的相同区域或同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力过度，通常囊肿内无血流，如加压会出现血流伪像。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向无规律，部分病灶有从周边穿入的特征性血流。除了对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定。诊断意义除阻力指数（resistanceindex，RI）外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI0.70。
3.4.5其他相关技术
可以根据检查的需要进行相关技术选择。
3.4.5.1三维成像
乳腺病灶的三维超声最主要的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测到。恶性病灶在冠状面上最突出的表现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，酷似星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称之为汇聚征或太阳征。
3.4.5.2弹性成像
弹性超声成像是针对不同组织的弹性差别进行的检查，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。
弹性超声显示不同于二维超声，其反映的是组织硬度的变化，类似医师临床触诊的感觉，通过对比组织的预期变化推测组织成分的不同，从而帮助超声医师完成疾病的发现和诊断。剪切波技术是对组织中横波的检查，以彩色编码技术实时显示出组织弹性图。
3.4.5.3造影增强对比成像
造影增强对比成像在乳腺疾病诊断中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。
3.5乳腺超声评估分类
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照年美国放射学会的BI-RADS，并结合我国的实际情况制定了以下分类标准。
3.5.1评估是不完全的
BI-RADS0：需要其他影像学检查（如乳腺X线检查或MRI等）进一步评估。
在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价，此时必须借助乳腺X线检查或MRI；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。
3.5.2评估是完全的—分类
⑴BI-RADS1：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等。
⑵BI-RADS2：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结（也可以归入1类）、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变及有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。
⑶BI-RADS3：可能良性病灶。建议短期复查（3~6个月）及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块，很大可能是乳腺纤维腺瘤，其恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节（属不确定类）、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。
⑷BI-RADS4：可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%~95%。一旦评估为4类即建议进行组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类，此类恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%~50%；4C类提示恶性可能性较高，此类恶性符合率为50%~94%。
⑸BI-RADS5：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于或等于95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检（通常是影像引导下的空芯针穿刺活检）或手术治疗。
⑹BI-RADS6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。
3.6乳腺超声报告的组成
报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐述性用语无需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，其包括下列内容。
3.6.1患者信息的记录
患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。
3.6.2双侧乳腺组织总体声像图描述
按乳腺回声组成情况，分为均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混杂回声3种类型。
3.6.3有意义的异常及病灶的声像图描述
3.6.3.1记录病灶
一般信息记录病灶所在侧、位置（需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离）和大小（至少两个径线，大者最好3个径线），同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。
3.6.3.2病灶声像图的描述
应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流，以及采用特殊手段检查所见的各项特征，尽量用规范化术语描述，并注意保持与病灶诊断和分类的一致性。
3.6.3.3结论
结论部分包括乳腺正常或异常、发现病灶的物理性质、对应的诊断分类及相应的处理建议（在分类中默认），如果可能的话应尽量作出适当的临床诊断。
3.6.3.4病灶图像存储
病灶应当存储2个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。
3.7报告范例
超声描述：左乳头上方（2点，距乳头10mm处）腺体表面探及弱回声，大小为8mm×6mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。
超声提示：双乳增生伴左乳实质占位（BI-RADS3），可能为良性病变，建议短期随防或复查。
04
常规乳腺MRI检查和报告规范（附录Ⅳ）
4.1乳腺MRI检查适应证
4.1.1乳腺癌的诊断
当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但不能确定其性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。
4.1.2乳腺癌分期
由于MRI对乳腺癌检出的高敏感性，有助于发现其他影像学检查不能发现的多灶和多中心肿瘤，有助于显示和评价肿瘤对皮肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况。
4.1.3新辅助治疗效果评估
对于确诊乳腺癌需进行新辅助治疗的患者，在新辅助治疗前、治疗中和治疗结束手术前行MRI检查有助于对病变治疗反应性进行评估，对治疗后残余病变范围的判断也较常规影像学检查技术更精准。
4.1.4腋窝淋巴结转移，原发灶不明者
对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声检查都未能明确原发灶时，乳腺MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗。
4.1.5保乳术患者的应用
保乳手术前MRI的应用可以更为精准地确定病灶范围；保乳术后随访，则较常规影像技术更有利于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。
4.1.6乳房成形术后随访
对于乳房假体植入术后者，MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完整性的评价。
4.1.7高危人群筛查
MRI在乳腺癌高危人群中能发现临床检查、乳腺X线摄影及超声检查阴性的乳腺癌。
4.1.8MRI引导下的穿刺活检
MRI引导的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声和X线确认性检查仍不能发现异常者。
4.2乳腺MRI检查的禁忌证
⑴妊娠期妇女。
⑵体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。
⑶幽闭恐惧症者。
⑷有对任何MRI造影剂如钆螯合物过敏史的患者。
4.3乳腺MRI检查技术规范
4.3.1检查前准备
4.3.1.1临床病史
了解患者发病情况、症状、体征、家族史、高危因素，询问乳腺手术史及病理学检查结果和手术日期，月经状态及月经周期，有无激素替代治疗或抗激素治疗史，有无胸部放疗史，有无前片及其他相关检查（包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查）。
4.3.1.2检查前准备
作好乳腺MRI检查注意事项的宣教、解释。最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而对绝经前女性推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周（第7~14天）进行。
4.3.2MRI检查
4.3.2.1设备要求
采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈，推荐采用开放式线圈，以便在侧方进行MRI引导的介入操作。
4.3.2.2扫描体位
俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。
4.3.2.3成像序列
一般包括横断位、矢状位和冠状位定位扫描，T1WI不抑脂序列、T2WI抑脂序列、T1WI增强扫描序列，增强序列一般行包括双乳的横断位扫描，需要有增强前的蒙片，注入造影剂后连续扫描数次，时间分辨率60秒左右（视各厂家的设置而定），增强后总扫描时间不得少于5min，最后行等体素横断位（可以多平面重建）或双乳矢状位扫描。成像方法应用无间隔容积扫描。增强扫描要求Gd-DTPA团注，标准剂量为0.1~0.2mmol/kg，于10s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注射液10mL冲洗。
4.3.2.4绘制动态增强曲线
注射对比剂前扫描１次，注射对比剂后共采集5~9次。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区（regionofinterest，ROI），应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的动态增强曲线。曲线判读分两部分：早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后最初2min或曲线开始变化时的强化率，分成缓慢强化（强化率小于50%）、中等强化（50%~%）和快速强化（大于%）。曲线后面部分称为延迟强化，也分成3种状况：持续上升型（随时间的延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%）、平台型（随时间延长呈平台改变，如有轻度升高或流出，则变化在早期强化最高点上下10%范围之内）和流出型（强化达峰值后信号强度迅速下降范围大于峰值10%以上）。
4.3.2.5弥散加权成像扫描
弥散加权成像一般行抑脂的单次激发平面回波序列（single-shotDWI）的横断面扫描，抑脂常规使用频率饱和或水激发方式。使用并行采集技术有助于减低磁敏感伪影从而提高图像质量，常规并行采集因子为2~3。扫描时一般使用两个b值，b值常规使用0或50s/mm2，和s/mm2或者0s/mm2（视各厂家的设置而定），扫描完成后自动生成表观弥散系数图（apparentdiffusioncoefficient，ADC）。
4.4诊断报告规范
参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征，并以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要动态增强曲线类型进行判断。形态特征需要对增强前T1WI、T2WI上的信号特点及增强后的表现行综合分析。但病灶形态描述则根据增强后形态进行，并将病灶分为点状强化、肿块和非肿块强化三大类。
4.4.1点状强化
点状强化指小于5mm的强化，不具有明显的占位效应，平扫时多不显示。可以多发，但不聚集成簇。点状强化可能由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤及乳内淋巴结等良性改变，小于3%的情况可能是恶性病变，可以是浸润性癌或原位癌。对形态可疑、新发或较前增大的点状强化可建议活检。一般对点状强化予以随访即可。
4.4.2肿块
具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态（圆形、卵圆形和不规则形）、边缘（光整、不规则和星芒状）和内部强化情况（均匀、不均匀、环形强化和低信号分隔）三个方面来描述。不规则的形态，不规则和星芒状的边缘，内部强化不均匀，以及不规则的环形强化是偏恶性的征象。
4.4.3非肿块强化
当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块强化，一般占位效应不明显。对其分类主要依据其形态特征（线状、局灶性、段样、区域性、多区域和弥漫性）、内部强化特征（均匀、不均匀、集群卵石样和簇状小环样强化）、病灶是否双侧对称三个方面进行分析，双侧对称的非肿块强化可能是一种良性改变。形态中的线样强化如沿着导管走行，并且出现分支，则为偏恶性的征象，段样强化也是偏恶性的征象。内部增强特征中的集群卵石样强化和簇状小环样强化为偏恶性的征象。
4.4.4其他征象和伴随征象
其他征象有乳内淋巴结，皮肤上的病变，含脂肪的病变，一些不强化的病灶如T1WI增强前高信号的导管、囊肿、血肿及不强化的肿块等。伴随征象有乳头内陷及侵犯，皮肤增厚、内陷和侵犯，胸肌侵犯，淋巴结异常等。伴随征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于：当与其他异常征象同时出现时，可提高乳腺癌的诊断权重。当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有助于术前分期及手术方式选择的决定。
4.4.5病灶定位
⑴先定位病变位于哪一侧乳房。
⑵乳房确定后，则继续将病灶定位在以下7个区域：外上、外下、内上、内下4个象限区域，这4个区域也可以面向观察者进行钟面定位；另外3个区域则不需要结合钟面定位，分别是乳晕下区、中央区和尾叶区。
⑶病变的深度：在横断位或矢状位上，与胸壁平行分前带、中带、后带，给病灶进行深度定位；同时测量病变与乳头的距离。
4.5乳腺MRI报告的组成
乳腺的MRI报告内容应包括病史简述、与既往检查（包括常规影像检查）对比、扫描技术、乳房的纤维腺体构成、实质背景强化及任何相关的影像学发现，最后是评估分类和处理建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典中的标准词汇。可行的话，MRI诊断报告应当注重与X线和超声检查结果相参照，特别是对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估，对非一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医师的注意。应重视实质背景强化对MRI检出敏感性的影响，实质背景强化分成轻微、轻度、中度和明显4个等级。随着注入对比剂时间的推移，实质背景强化的程度和范围会逐渐增大，并且两侧对称。总体上明显的实质背景强化会增加乳腺MRI检查的“回叫率”，但是恶性病灶的检出并不会受太大的影响。与乳腺X线检查一样，乳腺MRI的BI-RADS也分为0~6共7个类别。
4.5.1评估不完全
BI-RADS0：需要进一步影像评估。一般MRI检查后较少用这个分类。但在一些特殊的情况下，如使用合适的扫描技术再做一次MRI检查，需参考既往的乳腺X线和超声检查结果，或充分考虑乳腺既往病史，此时可以用这个评估。
4.5.2评估完全
⑴BI-RADS1：阴性。
⑵BI-RADS2：良性病变，如无强化的纤维腺瘤、囊肿、无强化的陈旧性瘢痕、乳腺假体，以及含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、错构瘤等。无恶性征象发现。
⑶BI-RADS3：可能是良性病变，建议短期随访，恶性的可能性非常低，小于2%。良性可能性非常大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是6个月后复查。
⑷BI-RADS4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，建议做活检，此类病灶的恶性概率为为2%~95%。也可以参照乳腺X线分类进而将病灶细分为4A（恶性概率为2%~10%），4B（恶性概率为10%~50%），4C（恶性概率为50%~95%）。
⑸BI-RADS5：高度怀疑恶性，应进行临床干预（恶性概率≥95%）。
⑹BI-RADS6：已经活检证实为恶性，但是还是需要再做扩大手术的病例，MRI检查的目的是评估是否有残存病灶。
注：本规范的制定，以美国放射学会的BI-RADS第5版作为参考。
05
影像引导下的乳腺组织学活检指南
影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查（简称活检），特别适合于未扪及的乳腺病灶（如小肿块、钙化灶及结构扭曲等）。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检、真空辅助活检和钢丝定位手术活检等。
5.1适应证
5.1.1乳腺超声影像引导下乳腺活检
⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶，若有必要时也可考虑活检。
⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。
5.1.2乳腺X线影像引导下乳腺活检
⑴乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4类。
⑵乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4类的病灶（如肿块、结构扭曲等），并且超声下无法准确定位。
⑶部分3类病灶，如果其他影像学检查提示相应位置有可疑病灶，也可考虑活检。
⑷乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。
5.1.3其他
对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检（空芯针穿刺活检或真空辅助活检），如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。
5.2对影像引导乳腺活检设备的要求
5.2.1乳腺X线影像引导
乳腺X线立体定位床或配备定位活检装置的乳腺X线机。
5.2.2乳腺超声影像引导
高频乳腺超声探头：频率7~15Hz。
5.2.3乳腺磁共振引导
对于MRI发现的病灶，而X线、超声检查没有发现者，首先建议超声复查。如果超声检查在相应部位发现病灶，建议在超声引导下进行活检，如超声检查未能发现，则在具备条件的单位，可行MRI引导下活检。
5.2.4用于手术活检的定位导丝
单钩或双钩钢质导丝（推荐规格20~22G）。
5.2.5微创活检设备
空芯针弹射式活检枪（推荐规格14G），真
空辅助乳腺定向活检系统（推荐规格8~11G）。
5.3影像引导下钢丝定位手术活检
5.3.1禁忌证
禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
5.3.2术前准备
⑴签署知情同意书。
⑵核对和确认影像资料，建议临床医师用记号笔在乳腺X线片或乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切口。
⑶检查影像定位设备，确保精度和准度。
⑷术前血常规和凝血功能化验指标。
5.3.3术中注意事项
⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶中央部位；如有必要，可考虑在病灶周围放置多根钢丝，以利于精确的定位。
⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。
⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医师标记的手术切口内。
⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少半径2cm范围内的乳腺组织（2cm并非绝对，具体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医师判断的恶性风险决定）。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。
⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将标本影像片和标本一起送病理学检查。对于所有临床不可触及的微小病灶，避免术中快速冰冻切片病理学检查，应采取常规石蜡切片；对于可完整切除的病灶，对标记切缘也要进行病理学检查。
5.4影像引导下的乳腺微创活检
5.4.1禁忌证
禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
5.4.2术前准备
⑴签署知情同意书。
⑵核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相应标记。
⑶检查影像引导设备和微创活检设备（活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等），确保精度和准度。
⑷术前血液检验指标：血常规和凝血功能。
5.4.3术中注意事项
⑴选择切口，采用就近原则。
⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。
⑶取材足量，保证病理学诊断。有条件的中心，应该在活检部位放置金属标记。
⑷活检结束后压迫手术部位5~15min。
5.4.4术后乳房和标本的处理
⑴术后应加压包扎至少24h。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎1~2d，一般2~4周后瘀血斑或血肿可消退。
⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。
⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装于不同的容器内，用4%甲醛溶液固定，送检。
06
乳腺癌术后病理学诊断报告规范（附录Ⅴ）
6.1乳腺癌术后病理学诊断报告的基本原则
⑴乳腺浸润性癌的病理学诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如浸润性癌的大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的DCIS、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对原发灶和淋巴结的治疗后反应进行病理学评估。
⑵应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）、人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）及Ki-67免疫组织化学染色，HER2（2+）病例应进一步行原位杂交检测。
⑶应准确报告组织病理学类型，如黏液癌、小管癌和浸润性微乳头状癌等。
⑷DCIS的病理学诊断应报告级别（低、中
或高级别）、有无坏死（粉刺样坏死或点状坏死）、手术切缘情况及是否存在微浸润等。
⑸保乳标本的取材和报告参照浸润性乳腺癌保留乳房治疗临床指南部分。
⑹报告癌旁良性病变的名称或类型。
6.2病理学诊断报告书的内容和规范
6.2.1一般项目
⑴病理号（检索号）。
⑵患者姓名、出生年月（年龄）、性别、床位号及住院号。
⑶手术日期、病理学检查取材日期。
6.2.2手术标本情况
⑴左、右侧。
⑵标本类型：如保乳手术标本、乳腺肿块切除标本、全乳切除术标本（包括单纯切除标本及改良根治术标本）、前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）标本等。对新辅助治疗后行乳腺手术的患者，为确保病理学检查取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶进行定位，其病理学检查评估参考中国《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》版及更新版本。对于不可触及的病灶，包括含有恶性特征钙化灶、结构扭曲等标本，有条件的单位可进行X线摄片。
⑶巨检：包括肿瘤大小或范围、质地、边界及颜色等。
6.3组织病理学诊断内容
6.3.1原发灶
6.3.1.1组织学类型
包括乳腺癌的组织学类型及癌周乳腺组织存在的其他病变。
6.3.1.2组织学分级
根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂象3项指标进行分级，建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。
6.3.1.3肿瘤大小
乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润性癌的大小。测量时需注意：
⑴如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，应该以浸润性癌的大小作为分期依据。
⑵DCIS伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不能累加，但需在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。
⑶通过肉眼和镜下观察能确定的发生于同一象限的两个及以上肿瘤病灶，应在病理学报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小。应该对病灶之间的乳腺组织充分取材并仔细观察。
⑷对于肉眼观察能确定的发生于不同象限的2个及以上肿瘤病灶，应在病理学报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测量其大小。
⑸如果肿瘤组织完全由DCIS组成，也应尽量准确地测量其范围。
6.3.1.4肿瘤累及范围及手术切缘
应准确地报告肿瘤累及的范围及手术切缘情况。肿瘤累及范围包括乳头、乳晕、皮肤、脉管和胸肌等。
6.3.2淋巴结状态
6.3.2.1区域淋巴结
报告送检各组淋巴结的总数和转移数。
6.3.2.2SLNB
如淋巴结内有癌细胞，应评估癌灶大小，确定为孤立肿瘤细胞（isolatedtumorcells，ITC）、微转移及宏转移，需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中，而应计为pN0（i+）。
6.4免疫组织化学检测内容
⑴应对所有浸润性乳腺癌进行ER、PR、Ki-67及HER2免疫组织化学染色，HER2为2+的病例应进一步行原位杂交检测。对DCIS也建议进行ER、PR及HER2免疫组织化学染色。ER、PR检测参考中国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南》版。HER2检测参考中国《乳腺癌HER2检测指南（版）》。
⑵应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67增殖指数的检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。
⑶开展乳腺癌免疫组织化学和分子病理学检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证体系，不具备检测条件的单位应妥善地准备好标本，提供给具有相关资质的病理学实验室进行检测。
6.5病理科医师签名、报告日期
需要病理科医师签名，记录报告日期。
07
浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
7.1浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
7.1.1开展保乳治疗的必要条件
⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。
⑵患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。
⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。
7.1.2保乳治疗的适应证
主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
7.1.2.1临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌
肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。
7.1.2.2临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）
经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
7.1.3保乳治疗的绝对禁忌证
⑴妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。
⑵病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型。
⑶弥漫分布的恶性特征钙化灶。
⑷肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
⑸患者拒绝行保留乳房手术。
⑹炎性乳腺癌。
7.1.4保乳治疗后与局部复发相关的危险因素
⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。
⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。
⑶肿瘤直径大于5cm等肿瘤与乳房体积比值较大者，易出现满意外型与充分切缘之间的矛盾。
⑷多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺病灶）。
⑸侵犯乳头（如乳头Paget病）。
⑹切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离2mm时（浸润性癌，除外表面、基底等不可能再次补充切除者）。对“切缘接近”的具体标准目前仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤2mm可能影响保乳患者的局控。
⑺已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
7.1.5保乳治疗前的谈话
⑴经大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。
⑵保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或SLNB。
⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。
⑷同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建，并仍可获得较好的疗效。
⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异；肿瘤整复技术可能改善保乳手术后的乳房外形和对称性。
⑹虽然术前已选择保乳手术，但医师手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（如术中或术后病理学检查报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到预期美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时），应告知患者即刻或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。
⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。
7.1.6保乳手术
7.1.6.1术前准备
⑴乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行乳房增强MRI检查）。
⑵签署知情同意书。
⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃地考虑保乳和SLNB的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外，术前行病灶的组织穿刺活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝SLNB的影响。
⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，必要时应在活检部位放置定位标记。
⑸麻醉方式宜采用全麻。
⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
7.1.6.2手术过程
⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，也可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯Cooper韧带，需考虑切除凹陷皮肤。
⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。肿瘤与乳房体积比值较大、需要切除组织量较大时，特殊部位的乳腺肿瘤，乳房过大和或中-重度下垂时，可联合采用肿瘤整复技术，以改善术后乳房外观。保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技术是在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位后填充肿瘤切除后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。容积替代技术是应用腺体以外的自体组织来填充残腔以达到美容的目的。新辅助治疗后保乳的患者，可根据新辅助治疗后肿块的范围予以切除，并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施，推荐在术前进行精确的影像学评估。
⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
⑷对标本各切缘进行评估（如切缘染色或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查），术后需要石蜡包埋切片的病理学查以明确诊断。
⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4~6枚惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射时的定位标记（术前告知患者），以便于术后影像随访，金属标记应放置在原发灶周围的腺体组织表面。逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑹腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性者行SLNB，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术（axillarylymphnodedissection，ALND）；腋窝淋巴结临床阳性者直接行ALND。
⑺若术中或术后病理学检查报告切缘阳性，可行全乳切除，或尝试扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时，建议改为全乳切除。
7.1.6.3术后病理学检查
⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤
的类型。
⑵其他同常规病理学检查。
7.2保乳标本的病理学检查取材规范
保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材（radialsectionsperpendiculartothemargin）和切缘离断取材（shavesectionsofthemar-gin）。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。
⑴垂直切缘放射状取材（图1）：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则仅抽样取材。镜下观察时应准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能准确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大。
⑵切缘离断取材（图2）：将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累及情况。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。
图1垂直切缘放射状取材
图2切缘离断取材
7.3乳腺癌保乳术后的放疗
7.3.1全乳放疗
7.3.1.1适应证
原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于一些满足特定条件的患者，即符合CALGB与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病以及患者意愿，可以考虑豁免放疗。
⑴如患者年龄65岁以上。
⑵肿块不超过2cm。
⑶激素受体阳性。
⑷切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
7.3.1.2与全身治疗的时序配合
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2~4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。
7.3.1.3照射靶区
①腋窝淋巴结清扫或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区；③前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）1~2枚转移［微转移和（或）宏转移］，如果未行腋窝淋巴结清扫。根据Z研究与AMAROUS研究结果，可以考虑高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2cm以内），或者包含腋窝三组及锁骨上内侧淋巴组引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。
7.3.1.4照射技术
⑴常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1~2cm。一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5~2.0cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。
⑵射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MV的X线，全乳照射剂量45.0~50.0Gy，1.8~2.0Gy/次，5次/周。通常采用直线加速器6MVX线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.0~50.4Gy/25~28次，1.8~2.0Gy/次；或采用大分割放射治疗40.0~42.5Gy/15~16次，2.66Gy/次。
⑶瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.0~16.0Gy/4~8次，2.0~2.5Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离后装技术加量。
⑷三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议CT定位。三维适形或者正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适行或者正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。
⑸区域淋巴结放疗技术见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。
7.3.2部分乳腺短程照射（acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）
7.3.2.1适应证
关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项Ⅲ期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（AmericanSocietyofRadiationOncology，ASTRO）年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下：
⑴年龄≥50岁。
⑵无BRCA1/2基因突变。
⑶直径≤2.0cm。
⑷T1。
⑸单中心单病灶。
⑹未接受新辅助治疗。
⑺至少2mm阴性切缘。
⑻无脉管受侵。
⑼无广泛导管原位癌成分。
⑽激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。
⑾或者纯的导管原位癌，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5cm；阴性切缘≥3mm。
7.3.2.2技术选择
临床应用的部分乳房照射技术包括：
⑴外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：
38.5Gy/10次，每天2次，间隔大于6h；或40.0Gy/15次，每天1次。最近的临床试验结果显示无论选用那种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的报告，38.5Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重。
⑵术中照射技术：千伏X线，电子线，组织间插植和球囊导管。根据最近的临床试验结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。
08
乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南
循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌SLNB是一项评估腋窝分期的活检技术，可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代ALND，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量；对于SLN1~2枚转移的患者，亦可有条件地安全替代ALND。此外，新辅助治疗前后的SLNB也受到越来越多的
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